Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 27.11.2015 N 1009 "Об организации профилактики, выявления, диагностики и лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы"

В целях дальнейшего совершенствования оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией и в соответствии с СП 3.1.2.3114-13 "Профилактика туберкулеза", приказом Минздравсоцразвития России от 29.10.2009 N 855 "О внесении изменения в приложение N 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 года N 109", планом по снижению заболеваемости и смертности от туберкулеза в городе Москве приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Инструкцию по химиопрофилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией (приложение 1).
1.2. Инструкцию по организации раннего выявления и диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, состоящих на диспансерном учете в Московском городском центре профилактики и борьбы со СПИД (приложение 2).
2. Главному врачу ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница N 2 Департамента здравоохранения города Москвы" Красновой С.В., руководителю Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД Мазусу А.И. и директору ГКУЗ "Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы" Богородской Е.М.:
2.1. Организовать проведение химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией согласно Инструкции по проведению химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией (приложение 1).
2.2. Обеспечить обследование больных ВИЧ-инфекцией с целью раннего выявления и диагностики туберкулеза в соответствии с Инструкцией по организации раннего выявления и диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, состоящих на диспансерном учете в Московском городском центре профилактики и борьбы со СПИД (приложение 2).
3. Главному врачу ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница N 2 Департамента здравоохранения города Москвы" Красновой С.В. организовать проведение дифференциальной диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, находящихся на стационарном лечении в ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница N 2 Департамента здравоохранения города Москвы", с применением лабораторных, иммунологических, лучевых, эндоскопических, хирургических методов.
4. Руководителю Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД Мазусу А.И. обеспечить больных сочетанной ВИЧ/туберкулез инфекцией, находящихся на лечении в ГКУЗ "МНПЦ борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы", ГКУЗ "Туберкулезная клиническая больница N 3 им. проф. Г.А. Захарьина Департамента здравоохранения города Москвы", ГКУЗ "Туберкулезная больница им. А.Е. Рабухина Департамента здравоохранения города Москвы", препаратами для проведения антиретровирусной терапии, а также иммунологическими и вирусологическими исследованиями, необходимыми для мониторинга терапии ВИЧ-инфекции.
5. Директору ГКУЗ "Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы" Богородской Е.М.:
5.1. Определять потребность медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы в противотуберкулезных лекарственных препаратах для проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.
Срок: ежегодно.
5.2. Включать в расчет потребности в противотуберкулезных препаратах, закупаемых за счет средств городского бюджета, проведение химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.
Срок: ежегодно.
5.3. При необходимости организовать исследование диагностического материала от больных ВИЧ-инфекцией с подозрением на туберкулез, проходящих обследование в Московском городском центре профилактики и борьбы со СПИД и ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница N 2 Департамента здравоохранения города Москвы", на обнаружение возбудителя туберкулеза, в том числе молекулярно-генетическими методами, силами лабораторной службы ГКУЗ "Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы".
Срок: постоянно.
5.4. Организовать проведение компьютерной томографии больным ВИЧ-инфекцией, проходящим амбулаторное обследование в Московском городском центре профилактики и борьбы со СПИД, при подозрении на туберкулез на базе рентгенологических отделений ГКУЗ "Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы".
Срок: постоянно.
5.5. Провести цикл обучающих семинаров с предоставлением информационных материалов об особенностях сочетания туберкулеза с ВИЧ-инфекцией для врачей-инфекционистов Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД, медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.
Срок: до 1 марта 2016 г.
5.6. Организовать распространение информационных материалов по профилактике туберкулеза у лиц с ВИЧ-инфекцией.
Срок: постоянно.
6. Директору ГКУЗ "Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы" Богородской Е.М., главным врачам ГКУЗ "Туберкулезная клиническая больница N 3 им. проф. Г.А. Захарьина Департамента здравоохранения города Москвы" Собкину А.Л., ГКУЗ "Туберкулезная больница им. А.Е. Рабухина Департамента здравоохранения города Москвы" Оприщенко С.А. организовать проведение дифференциальной диагностики и лечения больных сочетанной ВИЧ/туберкулез инфекцией в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, утвержденными Российским обществом фтизиатров в 2014 году.
7. Главному внештатному специалисту по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции Департамента здравоохранения города Москвы Мазусу А.И., главному внештатному специалисту-фтизиатру Департамента здравоохранения города Москвы Богородской Е.М. осуществлять методическое руководство за организацией мероприятий по профилактике и раннему выявлению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы.
8. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Н.Н. Потекаева.

Министр Правительства Москвы, руководитель Департамента здравоохранения города Москвы А.И. Хрипун

Приложение 1 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 27 ноября 2015 г. N 1009

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ПРОВЕДЕНИЮ ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ 18 ЛЕТ И СТАРШЕ


1. Общие положения

1.1. Химиопрофилактика (превентивная терапия) назначается пациентам с латентной туберкулезной инфекцией (ЛТИ) для предотвращения возникновения локальных форм туберкулеза или рецидива заболевания. ЛТИ выявляется с помощью внутрикожных проб с туберкулином или аллергеном туберкулезным рекомбинантным, лабораторных тестов IGRA, др. тестов, однако при выраженном иммунодефиците со снижением CD4+ лимфоцитов ниже 350 кл/мкл диагностическая ценность указанных тестов падает, что затрудняет выявление ЛТИ, в связи с этим организация химиопрофилактики у больных ВИЧ-инфекцией требует отдельного регламента.
1.2. Химиопрофилактика туберкулеза проводится больным ВИЧ-инфекцией только после исключения активного туберкулеза.
1.3. Решение о назначении химиопрофилактики туберкулеза больному ВИЧ-инфекцией принимает врач-фтизиатр с учетом анамнестических, эпидемиологических данных, результатов обследования, сопутствующих заболеваний, состояния пациента и наличия противопоказаний.
1.4. В случае получения противотуберкулезных лекарственных препаратов в амбулаторных условиях по поводу химиопрофилактики туберкулеза, по решению врачебной комиссии ГКУЗ "Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы" больной ВИЧ-инфекцией должен быть поставлен на диспансерный учет в "0" группу диспансерного учета в ГКУЗ "Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы" в связи с риском заболевания туберкулезом.
1.5. При наличии постоянного контакта с больным туберкулезом химиопрофилактику проводят в течение всего периода контакта.
1.6. После окончания профилактического курса дальнейшая тактика определяется совместно врачом-фтизиатром и врачом-инфекционистом. Повторные курсы проводятся, если уровень CD4+ лимфоцитов остается ниже 350 кл/мкл, но не ранее чем через три месяца после окончания предыдущего курса.

1.8. Химиопрофилактика считается эффективной, если в течение последующих двух лет больной ВИЧ-инфекцией не заболел туберкулезом.
2. Показания для проведения химиопрофилактики:
2.1. Контакт больного ВИЧ-инфекцией с больным туберкулезом (вне зависимости от результатов внутрикожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, лабораторных тестов IGRA).
2.2. Уровень CD4+ лимфоцитов ниже 350 кл/мкл.
2.3. Перенесенный ранее туберкулез с остаточными изменениями или без них, в том числе спонтанно излеченный.
2.4. Прием иммуносупрессивных препаратов, применение лучевой терапии, другие вмешательства, потенцирующие иммунодефицит.
2.5. Развитие вторичных заболеваний.
2.6. Положительная внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным или лабораторные тесты IGRA.
3. Схемы химиопрофилактики противотуберкулезными лекарственными препаратами * .
3.1. Изониазид 5 мг/кг в сутки 6 мес.
3.2. Изониазид 10 мг/кг в сутки + (пиразинамид 25 мг/кг в сутки или этамбутол 20 мг/кг в сутки) 3 мес.
3.3. Изониазид 5 мг/кг в сутки + (рифампицин 10 мг/кг в сутки или рифабутин 5 мг/кг в сутки) 3 мес.
3.4. Изониазид 10 мг/кг + рифапентин 10 мг/кг три раза в неделю в течение 3 мес.
--------------------------------
* При наличии достоверных данных о контакте с микобактерией туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ МБТ) или ранее перенесенном туберкулезе, вызванном МЛУ МБТ, химиопрофилактика может проводиться препаратами, к которым сохранена чувствительность МБТ (не менее чем двумя) в течение 3 мес.;
- допускается проведение химиопрофилактики другими противотуберкулезными препаратами при наличии противопоказаний к назначению, индивидуальной непереносимости, аллергических и других нежелательных реакций на лекарства;
- рекомендуется использовать схемы и формы выпуска лекарственных препаратов, наиболее удобные для приема пациентами с формированием максимальной приверженности к проведению химиопрофилактики;
- для предотвращения нежелательных реакций при наличии показаний назначаются пиридоксин гидрохлорид и гепатопротекторы.

Начальник Управления организации стационарной медицинской помощи Департамента здравоохранения города Москвы А.В. Микрюков

Главный внештатный специалист-фтизиатр Департамента здравоохранения города Москвы Е.М. Богородская

Главный внештатный специалист по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции Департамента здравоохранения города Москвы А.И. Мазус

Приложение 2 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 27 ноября 2015 г. N 1009

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ОРГАНИЗАЦИИ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ 18 ЛЕТ И СТАРШЕ, СОСТОЯЩИХ НА ДИСПАНСЕРНОМ УЧЕТЕ В МОСКОВСКОМ ГОРОДСКОМ ЦЕНТРЕ ПРОФИЛАКТИКИ И БОРЬБЫ СО СПИД


1. Обследование с целью выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проводится в поликлиническом отделении Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД, а также в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (по факту обращения за медицинской помощью).
2. Врач-инфекционист Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД или врач любой специальности медицинской организации по месту жительства пациента (по факту обращения за медицинской помощью) направляет больного ВИЧ-инфекцией на скрининговое флюорографическое обследование, постановку кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным и осмотр к врачу-фтизиатру (не реже 1 раза в 6 месяцев). В случае положительного (сомнительного) результата кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным дальнейшая тактика определяется Алгоритмом обследования и ведения больных ВИЧ-инфекцией с положительным и сомнительным результатами кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (прилагается).
3. Врач-инфекционист Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД направляет пациента на консультацию к врачу-фтизиатру кабинета раннего выявления туберкулеза ГКУЗ "Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы" после проведения диспансерного обследования. В медицинском заключении указываются клиническая стадия ВИЧ-инфекции, результаты иммунограммы (уровень CD4+ лимфоцитов), флюорографического обследования. Скрининговые осмотры врача-фтизиатра проводятся при первичной постановке больного ВИЧ-инфекцией на диспансерный учет по поводу ВИЧ-инфекции и далее 1 раз в 6 месяцев.
4. Врач-фтизиатр при скрининговом осмотре назначает диагностические тесты с целью раннего выявления туберкулеза (кожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, при необходимости - лабораторные тесты IGRA, исследование мокроты на МБТ и др.).
5. Врач-инфекционист Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД или врач-специалист медицинской организации по месту жительства пациента (по факту обращения за медицинской помощью) направляет больного ВИЧ-инфекцией на внеочередной осмотр к врачу-фтизиатру ГКУЗ "Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы" при появлении характерных для туберкулеза жалоб (лихорадка, кашель, потливость, потеря массы тела), выявлении патологических изменений на флюорограмме, обследовании больных ВИЧ-инфекцией, имевших контакт с больным туберкулезом, проведении дифференциальной диагностики туберкулеза с другими заболеваниями.

7. Врач-фтизиатр при внеочередном осмотре больного ВИЧ-инфекцией назначает проведение следующих обследований:
- рентгенографию органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях (компьютерная томография проводится при наличии характерных для туберкулеза жалоб и отсутствии изменений на рентгенограммах у больных ВИЧ-инфекцией при уровне CD4+ лимфоцитов менее 200 кл/мкл или при положительной кожной пробе с аллергеном туберкулезным рекомбинантным);
- кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, при необходимости - лабораторные тесты IGRA;
- исследование на МБТ мокроты или другого отделяемого (при подозрении на внелегочный туберкулез) с применением бактериологических и молекулярно-генетических методов;
- инвазивные исследования (бронхоскопию, торакоскопию, лапароскопию, биопсию лимфатического узла) в случаях проведения дифференциальной диагностики с целью морфологической верификации заболевания.
8. При отсутствии данных за активный туберкулез врач-фтизиатр определяет показания к проведению химиопрофилактики.
9. При невозможности проведения диагностических мероприятий амбулаторно врач-фтизиатр направляет больного ВИЧ-инфекцией на стационарное обследование с целью проведения диагностики туберкулеза в ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница N 2 Департамента здравоохранения города Москвы".
10. Врач-фтизиатр направляет на госпитализацию больного ВИЧ-инфекцией в противотуберкулезное учреждение только после окончательного установления диагноза туберкулез.
11. Врач-фтизиатр после проведения консультации обязан оформить медицинское заключение и передать его врачу-инфекционисту поликлинического отделения Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД.

Начальник Управления организации стационарной медицинской помощи Департамента здравоохранения города Москвы А.В. Микрюков

Главный внештатный специалист-фтизиатр Департамента здравоохранения города Москвы Е.М. Богородская

Главный внештатный специалист по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции Департамента здравоохранения города Москвы А.И. Мазус

АЛГОРИТМ
ОБСЛЕДОВАНИЯ И ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ С ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ И СОМНИТЕЛЬНЫМ РЕЗУЛЬТАТАМИ КОЖНОЙ ПРОБЫ АЛЛЕРГЕНОМ ТУБЕРКУЛЕЗНЫМ РЕКОМБИНАНТНЫМ (АТР)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Кожная проба с препаратом АТР: положительная и сомнительный результат    │
└───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┘
                                    │
                                    \/
         ┌──────────────────────────────────────────────────────┐
         │Направление к врачу-фтизиатру кабинета                │
         │противотуберкулезной помощи больным ВИЧ филиала ГКУЗ  │
         │МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ или в кабинет раннего  │
         │выявления туберкулеза на базе МГЦ СПИД                │
         └──────────────────────────┬───────────────────────────┘
                                    │
                                    \/
     ┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
     │Клинико-рентгенологическое обследование (клинический анализ   │
     │крови, общий анализ мочи, микроскопия мокроты на КУМ,         │
     │культуральное исследование мокроты на МБТ, КТ органов грудной │
     │клетки)                                                       │
     └─────────────┬───────────────────────────────┬────────────────┘
                   │                               │
                   \/                              \/
   ┌─────────────────────────────┐     ┌─────────────────────────────┐
   │При результате обследования: │     │При результате обследования: │
   │КТ (-), МБТ(-)               │     │КТ (+), МБТ(+)/(-)           │
   └───────────────┬─────────────┘     └───────────────┬─────────────┘
                   │                                   │
                   \/                                  │
┌───────────────────────────────────────┐              │
│Диагноз: "Положительная/сомнительная   │              │
│проба с АТР". Диспансерное наблюдение в│              │
│ГКУЗ МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ по │              │
│0 "А" ГДУ в течение 3 месяцев.         │              │
│Химиопрофилактика (при отсутствии      │              │
│противопоказаний)                      │              \/
└──────────────────┬────────────────────┘  ┌──────────────────────────────┐
                   \/                      │Диагноз "Туберкулез"          │
┌───────────────────────────────────────┐  │Диспансерное наблюдение в ГКУЗ│
│Повторное обследование через 3 месяца: │  │МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ│
│клинический анализ крови, общий анализ │  │по I ГДУ. Лечение больного    │
│мочи, микроскопия мокроты на КУМ,      │  └──────────────────────────────┘
│культуральное исследование мокроты на  │                   /\
│МБТ, постановка пробы с АТР, КТ органов│                   │
│грудной клетки                         │                   │
└───────┬───────────────┬─────────────┬─┘                   │
        \/              \/            \/                    │
┌─────────────┐   ┌────────────┐    ┌────────────┐       ┌──┴──┐
│АТР (-) при  │   │АТР (-) при │    │АТР         │       │КТ(+)│
│CD 4+ > 350  │   │CD 4+ < 350 │    │(пол./сомн.)├┬─────>│     │
│кл/мкл       │   │кл/мкл      │    └────────────┘│      └─────┘
└───┬───────┬─┘   └──┬───────┬─┘                  │
    │       │        │       │                    │
    \/      \/       \/      \/                   \/
┌─────┐  ┌─────┐  ┌─────┐  ┌─────┐              ┌─────┐
│КТ(-)│  │КТ(+)│  │КТ(+)│  │КТ(-)│              │КТ(-)│
└───┬─┘  └───┬─┘  └──┬──┘  └──┬──┘              └───┬─┘
    │        \/      \/       │                     │
    │    ┌────────────────┐   │                     │
    │    │Дифференциальная│   │                     │
    │    │диагностика     │   │                     │
    │    │в МГЦ СПИД      │   │                     │
    │    └────────────────┘   │                     │
    \/                        \/                    \/
┌──────────────────────┐ ┌──────────────────────┐ ┌───────────────────────┐
│Снятие с диспансерного│ │Диагноз "Отрицательная│ │Диагноз "Положительная/│
│учета в ГКУЗ МНПЦ     │ │проба с АТР на фоне   │ │сомнительная проба с   │
│борьбы с туберкулезом │ │иммунодефицита"       │ │АТР". Наблюдение в 0   │
│ДЗМ. Плановое         │ │Наблюдение в 0 "А" ГДУ│ │"А" ГДУ в течение 3    │
│обследование в МГЦ    │ │в течение 3 месяцев   │ │месяцев                │
│СПИД                  │ └──────────────────────┘ └───────────────────────┘
└──────────────────────┘

КТ (+) - выявлены изменения на компьютерной томографии.
КТ (-) - не выявлены изменения на компьютерной томографии.
АТР (сомн.) - сомнительная проба.
АТР (пол.) - положительная проба.
ГДУ - группа диспансерного учета.

Разместить в сети:

Наиболее читаемые

Распоряжение Мособлкомцен от 15.09.2015 N 115-Р
Об установлении тарифов в сфере теплоснабжения