Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 24.12.2014 N 1109 "Об утверждении форм документов, используемых Департаментом здравоохранения города Москвы в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"
Документ утратил силу
В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", в редакции Федерального закона от 14.10.2014 N 307-ФЗ "О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и отдельные законодательные акты Российской Федерации и о признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации в связи с уточнением полномочий государственных органов и муниципальных органов в части осуществления государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" приказываю:
1. Утвердить используемые в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений прилагаемые формы:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии (приложение 1).
1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение 2).
1.3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение 3).
1.4. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение 4).
1.5. Заявление о предоставлении дубликата лицензии/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение 5).
2. Признать утратившими силу:
2.1. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 25.09.2012 N 1029 "Об утверждении форм документов, используемых Департаментом здравоохранения города Москвы в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений".
2.2. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 10.10.2013 N 960 "О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 25.09.2012 N 1029".
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Н.Н. Потекаева.
Министр Правительства Москвы, руководитель Департамента здравоохранения города Москвы А.И. Хрипун
Приложение 1 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 24 декабря 2014 г. N 1109
Регистрационный номер: от ____________________________
___________________________________
(заполняется лицензирующим органом) В Департамент
здравоохранения города
Москвы
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений в городе Москве
┌────┬──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│N │Наименование сведения │Сведения о соискателе лицензий │
│п/п │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│1 │Организационно-правовая форма и полное│____________________________________________ │
│ │наименование юридического лица │ (полное наименование юридического лица) │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование юридического │____________________________________________ │
│ │лица (в случае, если имеется) │(сокращенное наименование юридического лица) │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование юридического │____________________________________________ │
│ │лица (в случае, если имеется) │ (фирменное наименование юридического лица) │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│4 │Адрес места нахождения юридического │Адрес: ___________________________________ │
│ │лица │ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│5 │Государственный регистрационный номер │Государственный регистрационный номер: │
│ │записи о создании юридического лица │____________________________________________ │
│ │ │ (записи о создании юридического лица) │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│6 │Данные документа, подтверждающего │____________________________________________ │
│ │внесение сведений о юридическом лице в│ (наименование органа, осуществившего │
│ │единый государственный реестр │ государственную регистрацию) │
│ │юридических лиц, с указанием адреса │Адрес ______________________________________ │
│ │места нахождения органа, │____________________________________________ │
│ │осуществившего государственную │Дата государственной регистрации: │
│ │регистрацию │____________________________________________ │
│ │ │Бланк: серия _________ N ___________ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│7 │Идентификационный номер │ИНН: _______________________________________ │
│ │налогоплательщика │ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│8 │Данные документа о постановке │____________________________________________ │
│ │соискателя лицензии на учет в │ (наименование налогового органа) │
│ │налоговом органе │Дата постановки на учет: │
│ │ │____________________________________________ │
│ │ │Бланк: серия ___________ N ___________ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│9 │Адрес(а) места осуществления │Адрес: _____________________________________ │
│ │лицензируемого вида деятельности. │____________________________________________ │
│ │Перечень работ и услуг, составляющих │(Указать работы и услуги согласно приложению │
│ │деятельность по обороту наркотических │к Положению о лицензировании деятельности по │
│ │средств, психотропных веществ и их │ обороту наркотических средств, психотропных │
│ │прекурсоров, культивированию │ веществ и их прекурсоров, культивированию │
│ │наркосодержащих растений, которые │ наркосодержащих растений, утвержденному │
│ │соискатель лицензии намерен выполнять │ постановлением Правительства Российской │
│ │при осуществлении деятельности по │Федерации от 22.12.2011 N 1085) - приложение │
│ │обороту наркотических средств, │ 1 к настоящему заявлению │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров,│ │
│ │культивированию наркосодержащих │ │
│ │растений (при выполнении работ │ │
│ │(оказании услуг), предусмотренных │ │
│ │пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44,│ │
│ │55 приложения к Положению о │ │
│ │лицензировании деятельности по обороту│ │
│ │наркотических средств, психотропных │ │
│ │веществ и их прекурсоров, │ │
│ │культивированию наркосодержащих │ │
│ │растений, утвержденному │ │
│ │постановлением Правительства │ │
│ │Российской Федерации от 22.12.2011 │ │
│ │N 1085, - с указанием конкретных │ │
│ │наркотических средств и психотропных │ │
│ │веществ, внесенных в списки I-III │ │
│ │перечня) │ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│10 │Сведения о документах, подтверждающих │Реквизиты документов: │
│ │наличие у соискателя лицензии на праве│____________________________________________ │
│ │собственности или на ином законном │ (наименование документа, кадастровый (или │
│ │основании соответствующих │условный) номер, номер записи государственной│
│ │установленным требованиям и │ регистрации, дата записи государственной │
│ │необходимых для осуществления │ регистрации) │
│ │деятельности по обороту наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их │ │
│ │прекурсоров, культивированию │ │
│ │наркосодержащих растений помещений, в │ │
│ │случае, если права на указанное │ │
│ │имущество зарегистрированы в Едином │ │
│ │государственном реестре прав на │ │
│ │недвижимое имущество и сделок с ним │ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│11 │Сведения о наличии заключений органа │Реквизиты заключения органов по контролю за │
│ │по контролю за оборотом наркотических │оборотом наркотических средств и психотропных│
│ │средств и психотропных веществ, │веществ о соответствии объектов и помещений, │
│ │предусмотренных абзацем третьим пункта│в которых осуществляется деятельность, │
│ │3 статьи 10 Федерального закона от │связанная с оборотом наркотических средств и │
│ │08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических │психотропных веществ, установленным │
│ │средствах и психотропных веществах" │требованиям к оснащению этих объектов и │
│ │ │помещений инженерно-техническими средствами │
│ │ │охраны: │
│ │ │____________________________________________ │
│ │ │ (Указать N и дату выдачи заключения, │
│ │ │ наименование территориального органа │
│ │ │ Федеральной службы по контролю за оборотом │
│ │ │ наркотиков Российской Федерации, выдавшего │
│ │ │ заключение) │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│12 │Сведения о наличии заключений органа │Реквизиты заключения органов по контролю за │
│ │по контролю за оборотом наркотических │оборотом наркотических средств и психотропных│
│ │средств и психотропных веществ, │веществ об отсутствии у работников, которые в│
│ │предусмотренных абзацем пятым пункта 3│соответствии со своими служебными │
│ │статьи 10 Федерального закона от │обязанностями должны иметь доступ к │
│ │08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических │наркотическим средствам и психотропным │
│ │средствах и психотропных веществах" │веществам, непогашенной или неснятой │
│ │ │судимости за преступление средней тяжести, │
│ │ │тяжкое, особо тяжкое преступление или │
│ │ │преступление, связанное с незаконным оборотом│
│ │ │наркотических средств, психотропных веществ, │
│ │ │их прекурсоров либо с незаконным │
│ │ │культивированием наркосодержащих растений, в │
│ │ │том числе за преступление, совершенное за │
│ │ │пределами Российской Федерации: │
│ │ │____________________________________________ │
│ │ │ (Указать N и дату выдачи заключения, │
│ │ │ наименование территориального органа │
│ │ │ Федеральной службы по контролю за оборотом │
│ │ │ наркотиков Российской Федерации, выдавшего │
│ │ │ заключение) │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│13 │Реквизиты документа, подтверждающего │Реквизиты документа: │
│ │уплату государственной пошлины за │____________________________________________ │
│ │предоставление лицензии │(дата платежного поручения, номер платежного │
│ │ │ поручения, сумма, назначение платежа) │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│14 │Номер телефона (в случае, если │Телефон: ___________________________________ │
│ │имеется), адрес электронной почты │ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│15 │Информирование по вопросам │ 1 │
│ │лицензирования: │По электронной почте │
│ │(указать в случае, если заявителю │____________________________________________ │
│ │необходимо направлять указанные │ │
│ │сведения в электронной форме) │ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│16 │Форма получения лицензии │ 1 │
│ │ │На бумажном носителе лично │
│ │ │На бумажном носителе направить заказным │
│ │ │почтовым отправлением с уведомлением о │
│ │ │ 1 │
│ │ │вручении │
│ │ │ 1 │
│ │ │В форме электронного документа │
└────┴──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘
1
Нужное указать
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)
"___" ____________ 20__ г.
____________
(Подпись)
М.П.Приложение 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в городе Москве
Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений, которые
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
намерен осуществлять по адресу места осуществления деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений в городе Москве:
___________________________________________________________________________
(указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)
┌─────┬────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐
│N п/п│Работы (услуги) │Примечание │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│1 │Разработка новых наркотических средств и │Заявлено │
│ │психотропных веществ, внесенных в список I перечня │ │
│ │наркотических средств, психотропных веществ и их │ │
│ │прекурсоров, подлежащих контролю в Российской │ │
│ │Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │Производство наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│2 │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации, в целях │ │
│ │изготовления аналитических (стандартных) образцов │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │Изготовление аналитических (стандартных) образцов │Заявлено │
│3 │наркотических средств и психотропных веществ, │ │
│ │внесенных в список I перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│4 │Переработка наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│5 │Хранение наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│6 │Перевозка наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│7 │Реализация наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│8 │Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) │Заявлено │
│ │наркотических средств и психотропных веществ, │ │
│ │внесенных в список I перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│9 │Распределение наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│10 │Приобретение наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │Использование наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│11 │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации, в │ │
│ │научных и учебных целях │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│12 │Использование наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации, в │ │
│ │экспертной деятельности │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│13 │Уничтожение наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│26 │Разработка новых наркотических средств и │Заявлено │
│ │психотропных веществ, внесенных в список II перечня │ │
│ │наркотических средств, психотропных веществ и их │ │
│ │прекурсоров, подлежащих контролю в Российской │ │
│ │Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │Производство наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│27 │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │Изготовление наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│28 │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│29 │Переработка наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│30 │Хранение наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│31 │Перевозка наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│32 │Отпуск физическим лицам наркотических средств и │Заявлено │
│ │психотропных веществ, внесенных в список II перечня │ │
│ │наркотических средств, психотропных веществ и их │ │
│ │прекурсоров, подлежащих контролю в Российской │ │
│ │Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│33 │Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) │Заявлено │
│ │наркотических средств и психотропных веществ, │ │
│ │внесенных в список II перечня наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│34 │Реализация наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│35 │Распределение наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│36 │Приобретение наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│37 │Использование наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации, в │ │
│ │медицинских целях │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│38 │Использование наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации, в │ │
│ │ветеринарии │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │Использование наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│39 │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации, в │ │
│ │научных и учебных целях │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│40 │Использование наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации, в │ │
│ │экспертной деятельности │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│41 │Уничтожение наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│42 │Разработка новых психотропных веществ, внесенных в │Заявлено │
│ │список III перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │Производство психотропных веществ, внесенных в │Заявлено │
│43 │список III перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │Изготовление психотропных веществ, внесенных в │Заявлено │
│44 │список III перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│45 │Переработка психотропных веществ, внесенных в список│Заявлено │
│ │III перечня наркотических средств, психотропных │ │
│ │веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в │ │
│ │Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│46 │Хранение психотропных веществ, внесенных в список │Заявлено │
│ │III перечня наркотических средств, психотропных │ │
│ │веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в │ │
│ │Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│47 │Перевозка психотропных веществ, внесенных в список │Заявлено │
│ │III перечня наркотических средств, психотропных │ │
│ │веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в │ │
│ │Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│48 │Отпуск физическим лицам психотропных веществ, │Заявлено │
│ │внесенных в список III перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│49 │Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) │Заявлено │
│ │психотропных веществ, внесенных в список III перечня│ │
│ │наркотических средств, психотропных веществ и их │ │
│ │прекурсоров, подлежащих контролю в Российской │ │
│ │Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│50 │Реализация психотропных веществ, внесенных в список │Заявлено │
│ │III перечня наркотических средств, психотропных │ │
│ │веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в │ │
│ │Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│51 │Распределение психотропных веществ, внесенных в │Заявлено │
│ │список III перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│52 │Приобретение психотропных веществ, внесенных в │Заявлено │
│ │список III перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│53 │Использование психотропных веществ, внесенных в │Заявлено │
│ │список III перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации, в медицинских целях│ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│54 │Использование психотропных веществ, внесенных в │Заявлено │
│ │список III перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации, в ветеринарии │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │Использование психотропных веществ, внесенных в │Заявлено │
│55 │список III перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации, в научных и учебных│ │
│ │целях │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│56 │Использование психотропных веществ, внесенных в │Заявлено │
│ │список III перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации, в экспертной │ │
│ │деятельности │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│57 │Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список│Заявлено │
│ │III перечня наркотических средств, психотропных │ │
│ │веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в │ │
│ │Российской Федерации │ │
└─────┴────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘
В примечании - указать нужное
1
указываются наименования конкретных наркотических средств и психотропных
веществ
___________________________________________________________________________
(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)
___________
(подпись)
М.П. "___" __________ 20__ г.Приложение 2 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в городе Москве
Опись прилагаемых документов для предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в городе Москве
┌─────┬────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐
│N п/п│Наименование документа │Количество │
│ │ │листов │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│1 │ 1 │ │
│ │Заявление │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│2 │ 2 │ │
│ │Копии учредительных документов юридического лица │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│3 │Документ, подтверждающий оплату государственной │ │
│ │пошлины за предоставление лицензирующим органом │ │
│ │ 2 │ │
│ │лицензии │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│4 │Копии документов, которые подтверждают наличие у │ │
│ │соискателя лицензии на праве собственности или на │ │
│ │ином законном основании соответствующих │ │
│ │установленным требованиям и необходимых для │ │
│ │осуществления деятельности по обороту наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │культивированию наркосодержащих растений помещений, │ │
│ │в случае, если права на указанное имущество не │ │
│ │зарегистрированы в Едином государственном реестре │ │
│ │ 1 │ │
│ │прав на недвижимое имущество и сделок с ним │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│5 │Копии документов, которые подтверждают наличие у │ │
│ │соискателя лицензии на праве собственности или на │ │
│ │ином законном основании соответствующих │ │
│ │установленным требованиям и необходимых для │ │
│ │осуществления деятельности по обороту наркотических │ │
│ │средств и психотропных веществ помещений, в случае, │ │
│ │если права на указанное имущество зарегистрированы в│ │
│ │Едином государственном реестре прав на недвижимое │ │
│ │ 2 │ │
│ │имущество и сделок с ним │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│6 │Копии документов, которые подтверждают наличие у │ │
│ │соискателя лицензии на праве собственности или на │ │
│ │ином законном основании соответствующих │ │
│ │установленным требованиям и необходимых для │ │
│ │осуществления деятельности по обороту наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │культивированию наркосодержащих растений │ │
│ │ 1 │ │
│ │оборудования │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│7 │Копия сертификата специалиста, подтверждающего │ │
│ │соответствующую профессиональную подготовку │ │
│ │руководителя юридического лица или руководителя │ │
│ │соответствующего подразделения юридического лица при│ │
│ │осуществлении оборота наркотических средств и │ │
│ │психотропных веществ, внесенных в списки I-III │ │
│ │ 1 │ │
│ │перечня │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│8 │Копии справок, выданных государственными или │ │
│ │муниципальными учреждениями здравоохранения в │ │
│ │установленном законодательством Российской Федерации│ │
│ │порядке, об отсутствии у работников, которые в │ │
│ │соответствии со своими служебными обязанностями │ │
│ │должны иметь доступ к наркотическим средствам и │ │
│ │психотропным веществам, заболеваний наркоманией, │ │
│ │ 1 │ │
│ │токсикоманией, хроническим алкоголизмом │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│9 │Копия заключения органов по контролю за оборотом │ │
│ │наркотических средств и психотропных веществ о │ │
│ │соответствии объектов и помещений, в которых │ │
│ │осуществляется деятельность, связанная с оборотом │ │
│ │наркотических средств и психотропных веществ, │ │
│ │установленным требованиям к оснащению этих объектов │ │
│ │и помещений инженерно-техническими средствами │ │
│ │ 2 │ │
│ │охраны │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│10 │Копия заключения органов по контролю за оборотом │ │
│ │наркотических средств и психотропных веществ об │ │
│ │отсутствии у работников, которые в соответствии со │ │
│ │своими служебными обязанностями должны иметь доступ │ │
│ │к наркотическим средствам и психотропным веществам, │ │
│ │непогашенной или неснятой судимости за преступление │ │
│ │средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление │ │
│ │или преступление, связанное с незаконным оборотом │ │
│ │наркотических средств, психотропных веществ, их │ │
│ │прекурсоров либо с незаконным культивированием │ │
│ │наркосодержащих растений, в том числе за │ │
│ │преступление, совершенное за пределами Российской │ │
│ │ 2 │ │
│ │Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│11 │Копии документов об образовании лиц, осуществляющих │ │
│ │деятельность по обороту наркотических средств и │ │
│ │психотропных веществ, внесенных в списки I-III │ │
│ │перечня, а также о квалификации фармацевтических и │ │
│ │ 1 │ │
│ │медицинских работников │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│12 │ 1 │ │
│ │Доверенность │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│13 │ 1 │ │
│ │Опись документов │ │
└─────┴────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘
1
Документы, которые соискатель лицензии должен представить
самостоятельно.
2
Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.
___________________________________________________________________________
(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)
___________
(подпись)
М.П. "___" ___________ 20__ г.Приложение 2 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 24 декабря 2014 г. N 1109
Регистрационный ___________________________________ от "__" _______ 20__ г.
номер: (заполняется лицензирующим органом)
В Департамент здравоохранения
города Москвы
Заявление о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений в городе Москве
Регистрационный N ______________ лицензии от "__" ________________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
1
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования ;
1
- реорганизацией юридического лица в форме слияния ;
1
- изменением наименования юридического лица ;
1
- изменением адреса места нахождения юридического лица ;
- прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
1
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии ;
- прекращением выполнения работ и оказания услуг, составляющих
1
лицензируемый вид деятельности ;
- истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности,
наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
1
деятельности .
┌────┬──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│N │Наименование сведений │Сведения о лицензиате или правопреемнике │
│п/п │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│1 │Организационно-правовая форма и полное│____________________________________________ │
│ │наименование юридического лица │ (полное наименование юридического лица) │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование юридического │____________________________________________ │
│ │лица (в случае, если имеется) │(сокращенное наименование юридического лица) │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование юридического │____________________________________________ │
│ │лица (в случае, если имеется) │ (фирменное наименование юридического лица) │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│4 │Адрес места нахождения юридического │Адрес: ___________________________________ │
│ │лица │ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│5 │Государственный регистрационный номер │Государственный регистрационный номер: │
│ │записи о создании юридического лица │____________________________________________ │
│ │ │ (записи о создании юридического лица) │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│6 │Данные документа, подтверждающего │____________________________________________ │
│ │внесение сведений о юридическом лице в│ (наименование органа, осуществившего │
│ │единый государственный реестр │ государственную регистрацию) │
│ │юридических лиц, с указанием адреса │Адрес ______________________________________ │
│ │места нахождения органа, │____________________________________________ │
│ │осуществившего государственную │Дата государственной регистрации: │
│ │регистрацию │____________________________________________ │
│ │ │Бланк: серия _________ N ___________ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│7 │Данные документа, подтверждающего │____________________________________________ │
│ │внесение соответствующих изменений в │ (наименование регистрирующего органа) │
│ │единый государственный реестр │Дата государственной регистрации: │
│ │юридических лиц │____________________________________________ │
│ │ │Бланк: серия _________ N ___________ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│8 │Идентификационный номер │ИНН: _______________________________________ │
│ │налогоплательщика │ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│9 │Адрес(а) мест осуществления │Адрес: _____________________________________ │
│ │лицензируемого вида деятельности. │ │
│ │Выполняемые работы, оказываемые │____________________________________________ │
│ │услуги, составляющие деятельность по │(Указать работы и услуги согласно приложению │
│ │обороту наркотических средств, │к Положению о лицензировании деятельности по │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров,│ обороту наркотических средств, психотропных │
│ │культивированию наркосодержащих │ веществ и их прекурсоров, культивированию │
│ │растений (указываются в приложении к │ наркосодержащих растений, утвержденному │
│ │заявлению) │ постановлением Правительства Российской │
│ │ │ Федерации от 22.12.2011 N 1085) │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│10 │Реквизиты документа, подтверждающего │Реквизиты документа: │
│ │уплату государственной пошлины за │____________________________________________ │
│ │переоформление лицензии │(дата платежного поручения, номер платежного │
│ │ │ поручения, сумма, назначение платежа) │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│11 │Номер телефона (в случае, если │Телефон: ___________________________________ │
│ │имеется), адрес электронной почты │ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│12 │Информирование по вопросам │ 1 │
│ │лицензирования │По электронной почте │
│ │(указать в случае, если заявителю │____________________________________________ │
│ │необходимо направлять указанные │ │
│ │сведения в электронной форме) │ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│13 │Форма получения лицензии │ 1 │
│ │ │На бумажном носителе лично │
│ │ │На бумажном носителе направить заказным │
│ │ │почтовым отправлением с уведомлением о │
│ │ │ 1 │
│ │ │вручении │
│ │ │ 1 │
│ │ │В форме электронного документа │
├────┼──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┤
│ │- прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест │
│ │осуществления деятельности, указанным в лицензии │
├────┼──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┤
│14 │Адрес(а) мест осуществления │Адрес: _____________________________________ │
│ │лицензируемого вида деятельности, на │ │
│ │которых лицензиат прекращает │ │
│ │деятельность │ │
│ │Выполняемые работы, оказываемые │____________________________________________ │
│ │услуги, составляющие деятельность по │(Указать работы и услуги согласно приложению │
│ │обороту наркотических средств, │к Положению о лицензировании деятельности по │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров,│ обороту наркотических средств, психотропных │
│ │культивированию наркосодержащих │ веществ и их прекурсоров, культивированию │
│ │растений (указываются в приложении к │ наркосодержащих растений, утвержденному │
│ │заявлению) │ постановлением Правительства Российской │
│ │Дата фактического прекращения │ Федерации от 22.12.2011 N 1085) │
│ │деятельности │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │Дата: ______________________________________ │
├────┼──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┤
│ │- прекращением выполнения работ и оказания услуг, составляющих лицензируемый вид │
│ │деятельности │
├────┼──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┤
│15 │Выполняемые работы, оказываемые │Выполняемые работы (услуги), которые │
│ │услуги, которые лицензиат прекращает │лицензиат прекращает исполнять при │
│ │исполнять при осуществлении │осуществлении медицинской деятельности │
│ │деятельности по обороту наркотических │____________________________________________ │
│ │средств, психотропных веществ и их │____________________________________________ │
│ │прекурсоров, культивированию │____________________________________________ │
│ │наркосодержащих растений (указываются │(Указать работы и услуги согласно приложению │
│ │в приложении к заявлению) │к Положению о лицензировании деятельности по │
│ │ │ обороту наркотических средств, психотропных │
│ │ │ веществ и их прекурсоров, культивированию │
│ │ │ наркосодержащих растений, утвержденному │
│ │ │ постановлением Правительства Российской │
│ │ │ Федерации от 22.12.2011 N 1085) │
│ │ │ │
│ │Адрес(а) мест осуществления │Адрес: _____________________________________ │
│ │лицензируемого вида деятельности │ │
│ │Дата фактического прекращения │Дата: ______________________________________ │
│ │лицензиатом выполнения указанных в │ │
│ │лицензии работ, услуг │ │
├────┼──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┤
│ │- истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования │
│ │которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, │
│ │оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности │
├────┼──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┤
│16 │Выполняемые работы, оказываемые │ ─────────────────────────────────────────── │
│ │услуги, составляющие деятельность по │(Указать работы и услуги согласно приложению │
│ │обороту наркотических средств, │к Положению о лицензировании деятельности по │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров,│ обороту наркотических средств, психотропных │
│ │культивированию наркосодержащих │ веществ и их прекурсоров, культивированию │
│ │растений (указываются в приложении к │ наркосодержащих растений, утвержденному │
│ │заявлению) │ постановлением Правительства Российской │
│ │ │ Федерации от 22.12.2011 N 1085) │
│ │ │ │
│ │ │Адрес: _____________________________________ │
│ │Адрес(а) мест осуществления │ │
│ │лицензируемого вида деятельности │Сведения ___________________________________ │
│ │Сведения, подтверждающие соблюдение │ │
│ │лицензионных требований │ │
└────┴──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘
1
Нужное указать
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)
"___" ___________ 20__ г.
_____________
(подпись)
М.П.Приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в городе Москве
Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, которые
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
намерен осуществлять по адресу места осуществления деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений в городе Москве:
___________________________________________________________________________
(указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)
┌─────┬────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐
│N п/п│Работы (услуги) │Примечание │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│1 │Разработка новых наркотических средств и │Заявлено │
│ │психотропных веществ, внесенных в список I перечня │ │
│ │наркотических средств, психотропных веществ и их │ │
│ │прекурсоров, подлежащих контролю в Российской │ │
│ │Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │Производство наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│2 │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации, в целях │ │
│ │изготовления аналитических (стандартных) образцов │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │Изготовление аналитических (стандартных) образцов │Заявлено │
│3 │наркотических средств и психотропных веществ, │ │
│ │внесенных в список I перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│4 │Переработка наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│5 │Хранение наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│6 │Перевозка наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│7 │Реализация наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│8 │Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) │Заявлено │
│ │наркотических средств и психотропных веществ, │ │
│ │внесенных в список I перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│9 │Распределение наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│10 │Приобретение наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │Использование наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│11 │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации, в │ │
│ │научных и учебных целях │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│12 │Использование наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации, в │ │
│ │экспертной деятельности │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│13 │Уничтожение наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│26 │Разработка новых наркотических средств и │Заявлено │
│ │психотропных веществ, внесенных в список II перечня │ │
│ │наркотических средств, психотропных веществ и их │ │
│ │прекурсоров, подлежащих контролю в Российской │ │
│ │Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │Производство наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│27 │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │Изготовление наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│28 │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│29 │Переработка наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│30 │Хранение наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│31 │Перевозка наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│32 │Отпуск физическим лицам наркотических средств и │Заявлено │
│ │психотропных веществ, внесенных в список II перечня │ │
│ │наркотических средств, психотропных веществ и их │ │
│ │прекурсоров, подлежащих контролю в Российской │ │
│ │Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│33 │Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) │Заявлено │
│ │наркотических средств и психотропных веществ, │ │
│ │внесенных в список II перечня наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│34 │Реализация наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│35 │Распределение наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│36 │Приобретение наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│37 │Использование наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации, в │ │
│ │медицинских целях │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│38 │Использование наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации, в │ │
│ │ветеринарии │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │Использование наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│39 │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации, в │ │
│ │научных и учебных целях │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│40 │Использование наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации, в │ │
│ │экспертной деятельности │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│41 │Уничтожение наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│42 │Разработка новых психотропных веществ, внесенных в │Заявлено │
│ │список III перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │Производство психотропных веществ, внесенных в │Заявлено │
│43 │список III перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │Изготовление психотропных веществ, внесенных в │Заявлено │
│44 │список III перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│45 │Переработка психотропных веществ, внесенных в список│Заявлено │
│ │III перечня наркотических средств, психотропных │ │
│ │веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в │ │
│ │Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│46 │Хранение психотропных веществ, внесенных в список │Заявлено │
│ │III перечня наркотических средств, психотропных │ │
│ │веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в │ │
│ │Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│47 │Перевозка психотропных веществ, внесенных в список │Заявлено │
│ │III перечня наркотических средств, психотропных │ │
│ │веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в │ │
│ │Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│48 │Отпуск физическим лицам психотропных веществ, │Заявлено │
│ │внесенных в список III перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│49 │Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) │Заявлено │
│ │психотропных веществ, внесенных в список III перечня│ │
│ │наркотических средств, психотропных веществ и их │ │
│ │прекурсоров, подлежащих контролю в Российской │ │
│ │Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│50 │Реализация психотропных веществ, внесенных в список │Заявлено │
│ │III перечня наркотических средств, психотропных │ │
│ │веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в │ │
│ │Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│51 │Распределение психотропных веществ, внесенных в │Заявлено │
│ │список III перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│52 │Приобретение психотропных веществ, внесенных в │Заявлено │
│ │список III перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│53 │Использование психотропных веществ, внесенных в │Заявлено │
│ │список III перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации, в медицинских целях│ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│54 │Использование психотропных веществ, внесенных в │Заявлено │
│ │список III перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации, в ветеринарии │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │Использование психотропных веществ, внесенных в │Заявлено │
│55 │список III перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации, в научных и учебных│ │
│ │целях │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│56 │Использование психотропных веществ, внесенных в │Заявлено │
│ │список III перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации, в экспертной │ │
│ │деятельности │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│57 │Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список│Заявлено │
│ │III перечня наркотических средств, психотропных │ │
│ │веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в │ │
│ │Российской Федерации │ │
└─────┴────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘
В примечании - указать нужное
1
указываются наименования конкретных наркотических средств и
психотропных веществ
___________________________________________________________________________
(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)
____________
(подпись)
М.П. "___" __________ 20__ г.Приложение 3 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 24 декабря 2014 г. N 1109
Регистрационный ___________________________________ от "__" ___ 20__ г.
номер: (заполняется лицензирующим органом)
В Департамент здравоохранения
города Москвы
Заявление о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений в городе Москве
Регистрационный N ______________ лицензии от "__" ________________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
- намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по
1
адресу места его осуществления, не указанному в лицензии ;
- намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
1
деятельности
┌────┬──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│N │Наименование сведений │Сведения о лицензиате или правопреемнике │
│п/п │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│1 │Организационно-правовая форма и полное│____________________________________________ │
│ │наименование юридического лица │ (полное наименование юридического лица) │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование юридического │____________________________________________ │
│ │лица (в случае, если имеется) │(сокращенное наименование юридического лица) │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование юридического │____________________________________________ │
│ │лица │ (фирменное наименование юридического лица) │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│4 │Адрес места нахождения юридического │Адрес: _____________________________________ │
│ │лица │ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│5 │Государственный регистрационный номер │Государственный регистрационный номер: │
│ │записи о создании юридического лица │____________________________________________ │
│ │ │ (записи о создании юридического лица) │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│6 │Идентификационный номер │ИНН: _______________________________________ │
│ │налогоплательщика │ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│7 │Реквизиты документа, подтверждающего │Реквизиты документа: │
│ │уплату государственной пошлины за │____________________________________________ │
│ │переоформление лицензии │(дата платежного поручения, номер платежного │
│ │ │ поручения, сумма, назначение платежа) │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│8 │Номер телефона (в случае, если │Телефон: ___________________________________ │
│ │имеется), адрес электронной почты │ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│9 │Информирование по вопросам │ 1 │
│ │лицензирования (указать в случае, если│По электронной почте │
│ │заявителю необходимо направлять │____________________________________________ │
│ │указанные сведения в электронной │ │
│ │форме) │ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│10 │Форма получения лицензии │ 1 │
│ │ │На бумажном носителе лично │
│ │ │На бумажном носителе направить заказным │
│ │ │почтовым отправлением с уведомлением о │
│ │ │ 1 │
│ │ │вручении │
│ │ │ 1 │
│ │ │В форме электронного документа │
├────┼──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┤
│ │- намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места │
│ │его осуществления, не указанному в лицензии │
├────┼──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┤
│11 │Сведения о новых адресах мест │Адрес: _____________________________________ │
│ │осуществления лицензируемого вида │ │
│ │деятельности. │ │
│ │Сведения о новых работах (услугах), │(Указать работы и услуги согласно приложению │
│ │которые лицензиат намерен выполнять │к Положению о лицензировании деятельности по │
│ │при осуществлении деятельности по │ обороту наркотических средств, психотропных │
│ │обороту наркотических средств, │ веществ и их прекурсоров, культивированию │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров,│ наркосодержащих растений, утвержденному │
│ │культивированию наркосодержащих │ постановлением Правительства Российской │
│ │растений, указываются в приложении к │ Федерации от 22.12.2011 N 1085) │
│ │заявлению (при выполнении работ │ │
│ │(оказании услуг), предусмотренных │ │
│ │пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44,│ │
│ │55 приложения к Положению о │ │
│ │лицензировании деятельности по обороту│ │
│ │наркотических средств, психотропных │ │
│ │веществ и их прекурсоров, │ │
│ │культивированию наркосодержащих │ │
│ │растений, утвержденному постановлением│ │
│ │Правительства Российской Федерации от │ │
│ │22.12.2011 N 1085, - с указанием │ │
│ │конкретных наркотических средств и │ │
│ │психотропных веществ, внесенных в │ │
│ │списки I, II и III перечня │ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│12 │Сведения о документах, подтверждающих │Реквизиты документов: │
│ │наличие у лицензиата на праве │____________________________________________ │
│ │собственности или на ином законном │ (наименование документа, кадастровый (или │
│ │основании соответствующих │условный) номер, номер записи государственной│
│ │установленным требованиям и │ регистрации, дата записи государственной │
│ │необходимых для осуществления │ регистрации) │
│ │деятельности по обороту наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их │ │
│ │прекурсоров, культивированию │ │
│ │наркосодержащих растений помещений, │ │
│ │права на которые зарегистрированы в │ │
│ │Едином государственном реестре прав на│ │
│ │недвижимое имущество и сделок с ним │ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│13 │Сведения о наличии заключений органа │Реквизиты заключения органов по контролю за │
│ │по контролю за оборотом наркотических │оборотом наркотических средств и психотропных│
│ │средств и психотропных веществ, │веществ о соответствии объектов и помещений, │
│ │предусмотренных абзацем третьим пункта│в которых осуществляется деятельность, │
│ │3 статьи 10 Федерального закона от │связанная с оборотом наркотических средств и │
│ │08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических │психотропных веществ, установленным │
│ │средствах и психотропных веществах" │требованиям к оснащению этих объектов и │
│ │ │помещений инженерно-техническими средствами │
│ │ │охраны │
│ │ │____________________________________________ │
│ │ │____________________________________________ │
│ │ │ (Указать N и дату выдачи заключения, │
│ │ │ наименование территориального органа │
│ │ │ Федеральной службы по контролю за оборотом │
│ │ │ наркотиков Российской Федерации, выдавшего │
│ │ │ заключение) │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│14 │Сведения о сертификате специалиста, │Реквизиты сертификата: │
│ │подтверждающем соответствующую │____________________________________________ │
│ │профессиональную подготовку │ │
│ │руководителя подразделения │ │
│ │юридического лица, расположенного по │ │
│ │новому адресу, при осуществлении │ │
│ │оборота наркотических средств и │ │
│ │психотропных веществ, внесенных в │ │
│ │списки I, II и III перечня │ │
├────┼──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┤
│ │- намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых│
│ │работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности │
├────┼──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┤
│15 │Сведения о новых работах (услугах), │ │
│ │которые лицензиат намерен выполнять │ │
│ │при осуществлении деятельности по │ │
│ │обороту наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров,│ │
│ │культивированию наркосодержащих │ │
│ │растений, указываются в приложении к │ │
│ │заявлению (при выполнении работ │ │
│ │(оказании услуг), предусмотренных │ │
│ │пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44,│ │
│ │55 приложения к Положению о │ │
│ │лицензировании деятельности по обороту│ │
│ │наркотических средств, психотропных │ │
│ │веществ и их прекурсоров, │ │
│ │культивированию наркосодержащих │ │
│ │растений, утвержденному │ │
│ │постановлением Правительства │ │
│ │Российской Федерации от 22.12.2011 │ │
│ │N 1085, - с указанием конкретных │ │
│ │наркотических средств и психотропных │ │
│ │веществ, внесенных в списки I, II и │ │
│ │III перечня │ │
└────┴──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘
1
Нужное указать
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)
"___" ___________ 20__ г. ______________
(Подпись)
М.П.Приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в городе Москве
Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений, которые
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
намерен осуществлять по адресу места осуществления деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений в городе Москве:
___________________________________________________________________________
(указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)
┌─────┬────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐
│N п/п│Работы (услуги) │Примечание │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│1 │Разработка новых наркотических средств и │Заявлено │
│ │психотропных веществ, внесенных в список I перечня │ │
│ │наркотических средств, психотропных веществ и их │ │
│ │прекурсоров, подлежащих контролю в Российской │ │
│ │Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │Производство наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│2 │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации, в целях │ │
│ │изготовления аналитических (стандартных) образцов │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │Изготовление аналитических (стандартных) образцов │Заявлено │
│3 │наркотических средств и психотропных веществ, │ │
│ │внесенных в список I перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│4 │Переработка наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│5 │Хранение наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│6 │Перевозка наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│7 │Реализация наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│8 │Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) │Заявлено │
│ │наркотических средств и психотропных веществ, │ │
│ │внесенных в список I перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│9 │Распределение наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│10 │Приобретение наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │Использование наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│11 │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации, в │ │
│ │научных и учебных целях │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│12 │Использование наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации, в │ │
│ │экспертной деятельности │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│13 │Уничтожение наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│26 │Разработка новых наркотических средств и │Заявлено │
│ │психотропных веществ, внесенных в список II перечня │ │
│ │наркотических средств, психотропных веществ и их │ │
│ │прекурсоров, подлежащих контролю в Российской │ │
│ │Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │Производство наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│27 │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │Изготовление наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│28 │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│29 │Переработка наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│30 │Хранение наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│31 │Перевозка наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│32 │Отпуск физическим лицам наркотических средств и │Заявлено │
│ │психотропных веществ, внесенных в список II перечня │ │
│ │наркотических средств, психотропных веществ и их │ │
│ │прекурсоров, подлежащих контролю в Российской │ │
│ │Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│33 │Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) │Заявлено │
│ │наркотических средств и психотропных веществ, │ │
│ │внесенных в список II перечня наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│34 │Реализация наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│35 │Распределение наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│36 │Приобретение наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│37 │Использование наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации, в │ │
│ │медицинских целях │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│38 │Использование наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации, в │ │
│ │ветеринарии │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │Использование наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│39 │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации, в │ │
│ │научных и учебных целях │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│40 │Использование наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации, в │ │
│ │экспертной деятельности │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│41 │Уничтожение наркотических средств и психотропных │Заявлено │
│ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│42 │Разработка новых психотропных веществ, внесенных в │Заявлено │
│ │список III перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │Производство психотропных веществ, внесенных в │Заявлено │
│43 │список III перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │Изготовление психотропных веществ, внесенных в │Заявлено │
│44 │список III перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│45 │Переработка психотропных веществ, внесенных в список│Заявлено │
│ │III перечня наркотических средств, психотропных │ │
│ │веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в │ │
│ │Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│46 │Хранение психотропных веществ, внесенных в список │Заявлено │
│ │III перечня наркотических средств, психотропных │ │
│ │веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в │ │
│ │Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│47 │Перевозка психотропных веществ, внесенных в список │Заявлено │
│ │III перечня наркотических средств, психотропных │ │
│ │веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в │ │
│ │Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│48 │Отпуск физическим лицам психотропных веществ, │Заявлено │
│ │внесенных в список III перечня наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│49 │Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) │Заявлено │
│ │психотропных веществ, внесенных в список III перечня│ │
│ │наркотических средств, психотропных веществ и их │ │
│ │прекурсоров, подлежащих контролю в Российской │ │
│ │Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│50 │Реализация психотропных веществ, внесенных в список │Заявлено │
│ │III перечня наркотических средств, психотропных │ │
│ │веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в │ │
│ │Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│51 │Распределение психотропных веществ, внесенных в │Заявлено │
│ │список III перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│52 │Приобретение психотропных веществ, внесенных в │Заявлено │
│ │список III перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│53 │Использование психотропных веществ, внесенных в │Заявлено │
│ │список III перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации, в медицинских целях│ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│54 │Использование психотропных веществ, внесенных в │Заявлено │
│ │список III перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации, в ветеринарии │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │Использование психотропных веществ, внесенных в │Заявлено │
│55 │список III перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации, в научных и учебных│ │
│ │целях │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│56 │Использование психотропных веществ, внесенных в │Заявлено │
│ │список III перечня наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ │
│ │контролю в Российской Федерации, в экспертной │ │
│ │деятельности │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│57 │Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список│Заявлено │
│ │III перечня наркотических средств, психотропных │ │
│ │веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в │ │
│ │Российской Федерации │ │
└─────┴────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘
В примечании - указать нужное
1
указываются наименования конкретных наркотических средств
и психотропных веществ
___________________________________________________________________________
(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)
_____________
(подпись)
М.П. "___" ___________ 20__ г.Приложение 4 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 24 декабря 2014 г. N 1109
В Департамент здравоохранения
города Москвы
Заявление о прекращении деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений в городе Москве
Регистрационный N ________________________________________________ лицензии
от "___" _____________ 20__ г., предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
┌────┬──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│N │Наименование сведений │Сведения о заявителе │
│п/п │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│1 │Организационно-правовая форма и полное│____________________________________________ │
│ │наименование юридического лица │ (полное наименование юридического лица) │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование (в случае, │____________________________________________ │
│ │если имеется) │(сокращенное наименование юридического лица) │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование (в случае, если│____________________________________________ │
│ │имеется) │ (фирменное наименование юридического лица) │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│4 │Адрес места нахождения юридического │Адрес: _____________________________________ │
│ │лица │ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│5 │Государственный регистрационный номер │Государственный регистрационный номер: │
│ │записи о создании юридического лица │____________________________________________ │
│ │ │ (записи о создании юридического лица) │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│6 │Данные документа, подтверждающего │____________________________________________ │
│ │внесение сведений о юридическом лице в│ (наименование органа, осуществившего │
│ │единый государственный реестр │ государственную регистрацию) │
│ │юридических лиц, с указанием адреса │Адрес: _____________________________________ │
│ │места нахождения органа, │Дата государственной регистрации: │
│ │осуществившего государственную │____________________________________________ │
│ │регистрацию │Бланк: серия _____________ N _______________ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│7 │Идентификационный номер │ИНН: _______________________________________ │
│ │налогоплательщика │ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│8 │Данные документа о постановке │____________________________________________ │
│ │лицензиата на учет в налоговом органе │ (наименование налогового органа) │
│ │ │Дата постановки на учет: │
│ │ │____________________________________________ │
│ │ │Бланк: серия _______________ N _____________ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│9 │Адреса(а) мест осуществления │Адрес: _____________________________________ │
│ │лицензируемого вида деятельности и │ │
│ │перечень работ и услуг, составляющих │ │
│ │деятельность, по которым прекращается │ │
│ │деятельность │ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│10 │Дата фактического прекращения │Дата: ______________________________________ │
│ │деятельности │ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│11 │Номер телефона (в случае, если │Телефон: ___________________________________ │
│ │имеется) адрес электронной почты │ │
├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│12 │Форма получения юридическим лицом │ 1 │
│ │уведомления о решении лицензирующего │На бумажном носителе лично │
│ │органа │На бумажном носителе направить заказным │
│ │ │почтовым отправлением с уведомлением о │
│ │ │ 1 │
│ │ │вручении │
└────┴──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘
1
Нужное указать
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)
"___" ____________ 20__ г. ___________
(Подпись)
М.П.
___________________________________________________________________________
Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, обязан представить или направить
в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о
вручении заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений не позднее чем за пятнадцать календарных дней до
дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14
статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности").Приложение 5 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 24 декабря 2014 г. N 1109
В Департамент здравоохранения города
Москвы
Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии
на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений в городе Москве
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за
предоставление дубликата лицензии* ________________________________________
(дата платежного поручения, номер
платежного поручения, сумма, назначение
платежа)
Форма получения дубликата/копии лицензии:
1
На бумажном носителе лично
На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с
1
уведомлением о вручении
1
Нужное указать
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического
лица ___________ ____________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
___________________________________________________________________________
*За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина
в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации