Приказ Министра социальной защиты населения МО от 03.12.2014 N 18П-354 "Об индивидуальной программе предоставления социальных услуг"
В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 10.11.2014 N 874н "О примерной форме договора о предоставлении социальных услуг, а также о форме индивидуальной программы предоставления социальных услуг" приказываю:
1. Утвердить прилагаемые формы:
Индивидуальной программы предоставления социальных услуг;
Заключения о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг.
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра социальной защиты населения Московской области Ускову Н.Е.
3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.
И.К. Фаевская
Утверждена приказом министра социальной защиты населения Московской области от 3 декабря 2014 г. N 18П-354
Форма
Министерство социальной защиты населения Московской области
___________________________________________________________
(наименование территориального структурного подразделения)
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
__________________ N ____________
(дата составления)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
___________________________________________________________________________
2. Пол ___________________ 3. Дата рождения _______________________________
4. Адрес места жительства:
почтовый индекс ______________________ город (район) ______________________
село ____________________ улица ____________________________ дом N ________
корпус _________ квартира ___________ телефон _____________________________
5. Адрес места работы:
почтовый индекс ________________________ город (район) ____________________
улица ______________________ дом N ______ телефон _________________________
6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего
личность, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Контактный e-mail (при наличии) ________________________________________
8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана
впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: ________________________
9. Форма социального обслуживания _________________________________________
10. Виды социальных услуг:I. Социально-бытовые
N п/п | Наименование социально-бытовой услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
II. Социально-медицинские
N п/п | Наименование социально-медицинской услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
III. Социально-психологические
N п/п | Наименование социально-психологической услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
IV. Социально-педагогические
N п/п | Наименование социально-педагогической услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
V. Социально-трудовые
N п/п | Наименование социально-трудовой услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
VI. Социально-правовые
N п/п | Наименование социально-правовой услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
N п/п | Наименование услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
КонсультантПлюс: примечание
1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, кв. м, шт., место, комплект и т.п.) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.
2. При заполнении графы "срок предоставления услуги" указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.
3. При заполнении графы "отметка о выполнении" поставщиком социальных услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично", "не выполнена" (с указанием причины).
1
11. Условия предоставления социальных услуг : _________________________
(поставщиком социальных
___________________________________________________________________________
услуг указываются необходимые условия, которые должны соблюдаться
___________________________________________________________________________
поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом
формы социального обслуживания)
________________________________
1
Получатель социальных услуг имеет право на соблюдение иных условий
предоставления социальных услуг по формам социального обслуживания,
установленных законодательством Российской Федерации.12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:
Наименование поставщика социальных услуг | Адрес места нахождения поставщика социальных услуг | Контактная информация поставщика социальных услуг (телефон, e-mail и т.п.) |
13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:
Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг | Причина отказа | Дата отказа | Подпись получателя социальных услуг |
14. Мероприятия по социальному сопровождению:
┌────────────────┬──────────────────────┬─────────────────────┐
│Вид социального │Получатель социального│ 3│
│сопровождения │ 2 │Отметка о выполнении │
│ │сопровождения │ │
├────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
├────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
├────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
└────────────────┴──────────────────────┴─────────────────────┘
С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг
согласен _____________________________________ _______________________
(подпись получателя социальных услуг (расшифровка подписи)
4
или его законного представителя)
________________________________________________ _______________________
(подпись руководителя территориального (расшифровка подписи)
структурного подразделения Министерства
социальной защиты населения Московской области)
М.П.
2
Получатель социальных услуг, родители, опекуны, попечители, иные законные
представители несовершеннолетних детей.
3
Организация, оказывающая социальное сопровождение, ставит отметку:
"выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины).
4
Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.Утверждено приказом министра социальной защиты населения Московской области от 3 декабря 2014 г. N 18П-354
Форма
__________________ N ___________
(дата составления)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о выполнении индивидуальной программы предоставления
социальных услуг от __________________ N __________
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть)
1. Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления
социально-бытовых социальных услуг: _______________________________________
___________________________________________________________________________
2. Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления
социально-медицинских социальных услуг: ___________________________________
___________________________________________________________________________
3. Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления
социально-психологических социальных услуг: _______________________________
___________________________________________________________________________
4. Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления
социально-педагогических социальных услуг: ________________________________
___________________________________________________________________________
5. Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления
социально-трудовых социальных услуг: ______________________________________
___________________________________________________________________________
6. Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления
социально-правовых социальных услуг: ______________________________________
___________________________________________________________________________
7. Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления
услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных
услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов:
___________________________________________________________________________
7. Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления
мероприятий по социальному сопровождению: _________________________________
___________________________________________________________________________
КонсультантПлюс: примечание Оценка результатов указывается на основании анализа реализации
индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к
улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей
получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные
жизненные потребности.
Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________ _______________________
(подпись руководителя территориального (расшифровка подписи)
структурного подразделения Министерства
социальной защиты населения
Московской области)
М.П.
"___" ____________ 20__ г.