Письмо Роспотребнадзора от 03.06.2011 N 01/6833-1-22 "О направлении справочных материалов по лабораторной диагностике энтерогеморрагической группы эшерихий"
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет для использования в работе "Справочные материалы по кишечной палочке O104", включающие характеристику возбудителя и алгоритм лабораторных исследований на энтерогеморрагические эшерихии в лабораториях центров гигиены и эпидемиологии субъектов Российской Федерации, подготовленные специалистами научно-исследовательских учреждений Роспотребнадзора.
Руководитель Г.Г.ОНИЩЕНКО
Приложение
СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
ПО КИШЕЧНОЙ ПАЛОЧКЕ O104 СЕРОТИПА
1. Характеристика возбудителя
С 1992 по 2011 год в разных странах регистрировались заболевания спорадические и групповые, вызванные E.coli серогруппы O104, относящейся к группе энтерогеморрагических эшерихий ("ЭГКП", "EHEC" - enterohemorrhagic E.coli, "STEC" - Shiga toxin-producing E.coli). Штаммы пяти различных серологических вариантов (сероваров) E.coli O104: E.coli O104:H-, E.coli O104:H2, E.coli O104:H4, E.coli O104:H7, E.coli O104:H21 характеризовались наличием stx-генов (stx2-гена), кодирующих продукцию шигаподобного токсина 2 типа, что подтверждало их принадлежность к группе ЭГКП. Особенностью штаммов E.coli O104, отличающей их от классического представителя группы ЭГКП - E.coli O157:H7, было отсутствие eae-гена, кодирующего продукцию белка интимина, и нередко отсутствие hly-гена, кодирующего энтерогемолизин.
E.coli O104 выделялись в разных странах от пациентов с симптомами гемоколита и ГУС (гемолитико-уремическим синдромом) на протяжении последних 20-ти лет:
- 1992 год: неподвижный вариант E.coli O104:H- выделен в Германии (1 штамм);
- 1992 год: E.coli O104:H2 выделена в Великобритании (1 штамм);
- 1994 год: E.coli O104:H21 выделена в США (Мантана), где вызвала вспышку (18 человек) ОКЗ с ведущим синдромом гемоколита, без развития осложнения в виде ГУС;
- 2001 год: E.coli O104:H4 выделена в Германии (2 штамма);
- 2006 год: E.coli O104:H4 выделена в Корее (1 штамм).
В текущем году в период с 29 апреля по настоящее время в Европейском регионе зарегистрирована крупная вспышка заболеваний, вызванных энтерогеморрагической E.coli O104:H4. По данным Европейского бюро Всемирной Организации Здравоохранения (ЕРБ ВОЗ), по состоянию на 03.06.2011 в Европе в 11-ти странах и США зарегистрировано 1823 случая инфекции, в том числе 552 - протекающие в виде гемолитико-уремического синдрома (ГУС). Эпицентром является Германия, среди жителей которой зарегистрировано 95% всех случаев заболеваний (1733 случая). Изученные подробно штаммы, выделенные от больных в Германии, имеют одинаковые свойства: относятся к одному сиквенс-типу (ST 678), имеют stx2-ген, не содержат eae-ген и hly-ген. У нескольких штаммов с такой генетической характеристикой выявлена резистентность к антимикробным препаратам, в том числе бета-лактамным препаратам, кодируемая бета-лактамазой расширенного спектра (БЛРС) СТХ-М класса.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ВЫДЕЛЕННЫХ В ГЕРМАНИИ ШТАММОВ O104 К АНТИБИОТИКАМ
Группа | Антибиотик | Чувствительность
(S-чувствительный,
R-устойчивый) |
бета-лактамы | ||
Полусинтетические пенициллины | Ампициллин | R |
Ингибиторо-защищенные пенициллины | Амоксициллин/клавулановая кислота | R |
Пиперациллин/сульбактам | R | |
Пиперациллин/тазобактам | R | |
Цефалоспорины 2 поколения | Цефуроксим | R |
Цефуроксим-аксетил | R | |
Цефокситин | R | |
Цефалоспорины 3 поколения | Цефотаксим | R |
Цефтазидим | R | |
Цефподоксим | R | |
Карбапенемы | Имипенем | S |
Меропенем | S | |
Аминогликозиды | Амикацин | S |
Гентамицин | S | |
Канамицин | S | |
Тобрамицин | S | |
Стрептомицин | R | |
Хинолоны | Налидиксовая кислота | R |
Ципрофлоксацин | S | |
Норфлоксацин | S | |
Препараты других групп | Тетрациклин | R |
Нитрофурантоин | S | |
Триметоприм/сульфаметоксазол (ко-тримоксазол) | R | |
Хлорамфеникол | S | |
Авторы указывают, что устойчивость к бета-лактамам (к пенициллинам и цефалоспоринам 1 - 3 поколения) обусловлена продукцией штаммов бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) класса СТХ-М (группа СТХ-М-1), кроме того имеет дополнительную бета-лактамазу класса ТЕМ. Авторы отмечают, что изученные 2 штамма имеют сочетанную резистентность кроме бета-лактамов еще к стрептомицину, налидиксовой кислоте, ко-тримоксазолу (это триметоприм/сульфометаксозол) и тетрациклину.
2. Лабораторная диагностика
Трудности лабораторной диагностики штаммов E.coli O104 обусловлены невозможностью дифференциации этих возбудителей от нормальной непатогенной кишечной палочки по культурально-ферментативным признакам при проведении рутинного лабораторного исследования испражнений.
Целенаправленный поиск штаммов E.coli O104 у пациентов с гемоколитами или тяжелой клиникой ОКИ с выраженным колитическим синдромом или развитием ГУС включает исследование биоматериала методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и посев испражнений на дифференциально-диагностические среды, используемые для выделения возбудителей ОКИ. Детальному исследованию на принадлежность к роду эшерихий подлежат лактозоположительные и сорбитолотрицательные колонии.
В настоящее время для детекции генов вирулентности диареегенных эшерихий разработаны отечественные тест-системы "Амплисенс Эшерихиозы FL" - детекция пяти групп E.coli: EHEC, ETEC, EPEC, EIEC, EAgEC в клиническом материале (или в чистой культуре эшерихий); зарегистрированы в РФ - N ФСР 2010/07977 11 июня 2010 г. Для исследования продуктов питания разработана тест-система "Амплисенс EHEC FL".
2.1. Исследование материала на EHEC в лабораториях субъектов Российской Федерации
Клинические показания к обследованию пациентов:
- гемолитико-уремический синдром;
- гемоколит при эпидемиологических данных, подтверждающих возможность наличия эшерихиоза, вызванного EHEC;
- острая кишечная инфекция (ОКИ) у пациентов, возникшая в течение 10 дней после возвращения из Германии.
Рекомендованный алгоритм действий при работе с клиническим материалом:
1. Тестирование образцов фекалий на наличие ДНК EHEC с применением зарегистрированных в Российской Федерации в установленном порядке тест-систем.
2. При получении отрицательного результата на наличие EHEC исследование прекращается.
3. При получении положительного результата на наличие EHEC проводится высев образца фекалий на плотные дифференциально-диагностические питательные среды для энтеробактерий. 8 - 10 изолированных колоний отбирают для идентификации E.coli по культурально-ферментативным свойствам.
4. Каждый изолят E.coli, полученный из положительных (по наличию ДНК EHEC) образцов фекалий, тестируют на принадлежность к группе EHEC (выявление шигоподобных токсинов или генов, кодирующих их синтез).
5. Изоляты с подтвержденной принадлежностью к EHEC серотипируют с использованием эшерихиозных сывороток (или иммуноглобулинами) согласно инструкции производителя. В первую очередь с сыворотками O157, O26, O55, O111 (при наличии сывороток - к серогруппам O113, O117, O145). Нетипируемые культуры направляются в референс-центры.
При отсутствии возможности серотипировать культуры с положительным ПЦР-анализом на принадлежность к энтерогеморрагической группе направляют в референс-центр.
Показания к обследованию пищевых продуктов:
- при наличии эпидемиологических данных, подтверждающих возможность наличия в них E.coli группы EHEC.
Рекомендованный алгоритм действий при работе с пищевыми продуктами:
1. Посев образцов продуктов на среды для первичного обогащения (МУК 4.2.992-00 "Методы выделения и идентификации энтерогеморрагической кишечной палочки E.coli O157:H7", ГОСТ Р 50474-93 "Продукты пищевые. Методы выявления и определения количества бактерий группы кишечных палочек (колиформных бактерий)" - среда Кесслера, трипказо-соевый бульон, бульон лактозный с бриллиантовым зеленым и желчью, грам-негативный бульон (GN-бульон)).
2. Тестирование культуральной среды на наличие ДНК EHEC после 24 часового обогащения.
3. При получении отрицательного результата исследование прекращается.
4. При получении положительного результата проводится высев на плотные питательные среды с изоляцией не менее 8 - 10 колоний E.coli для дальнейшего исследования.
5. Каждый изолят E.coli, полученный из положительных (по наличию ДНК EHEC) образцов культуральной среды, тестируют на принадлежность к группе EHEC (выявление шигоподобных токсинов или генов, кодирующих их синтез).
6. Изоляты с подтвержденной принадлежностью к EHEC серотипируют с использованием эшерихиозных сывороток (или иммуноглобулинами) согласно инструкции производителя. В первую очередь с сыворотками O157, O26, O55, O111 (при наличии сывороток - к серогруппам O113, O117, O145). Нетипируемые культуры направляются в референс-центры.
2.2. Исследование материала в референс-центре по мониторингу за возбудителями острых кишечных инфекций
В научно-исследовательском учреждении проводят подтверждающие исследования полученных культур E.coli на принадлежность к энтерогеморрагической группе. Методом ПЦР определяют тип шиго-токсина, молекулярно-генетическими методами (метод пуль-фореза) определяют принадлежность к O104:H4, выделенному на территории Европы.