Приказ ФФОМС от 26.12.2013 N 276 "О внесении изменений в приказ ФОМС от 07.04.2011 г. N 79"
Документ утратил силу
В целях совершенствования правил информационного взаимодействия, применяемых участниками и субъектами обязательного медицинского страхования и в соответствии с частью 8 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказываю:
1. Внести в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" изменения, изложив его в редакции согласно приложению к настоящему Приказу.
2. Признать приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 22.08.2011 N 154 "О внесении изменений в приказ ФОМС от 07.04.2011 N 79" утратившим силу.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя Ю.А. Нечепоренко.
Председатель Н.Н.СТАДЧЕНКО
Приложение
Утверждено приказом ФОМС от 7 апреля 2011 г. N 79 (в редакции приказа ФОМС от 26 декабря 2013 г. N 276)
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
ПОСТРОЕНИЯ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ И ПОРЯДОК ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1 Цель документа
Целью настоящего документа является установление единых требований и правил информационного взаимодействия, применяемых участниками и субъектами обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации.
2 Сокращения
Таблица 1 Перечень сокращений, используемых в документе"
Сокращение | Определение |
ВПДП | Информационная система выпуска, персонализации и доставки полисов ОМС |
ДПФС | Документ, подтверждающий факт страхования по ОМС (полис ОМС или временное свидетельство). |
ЕНП | Единый номер полиса ОМС |
ЕРЗ (ЕРП) | Единый регистр застрахованных лиц (полисов) |
Органы ЗАГС | Органы записи актов гражданского состояния |
ЗЛ | Застрахованное лицо. |
ИС | Информационная система |
ИС РС ЕРЗ | Информационная система ведения Регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц |
МО | Медицинская организация (лечебно-профилактическое учреждение). |
МП | Медицинская помощь |
МТР | Межтерриториальные расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования |
МЭК | Медико-экономический контроль |
МЭЭ | Медико-экономическая экспертиза |
НСИ | Нормативно-справочная информация - информация, заимствованная из нормативных документов и справочников, используемая при функционировании информационной системы |
ОГРН | Основной государственный регистрационный номер - государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица в ЕГРЮЛ в соответствии с Федеральным законом "О государственной регистрации юридических лиц" |
ОКАТО | Общероссийский классификатор административно-территориального деления. |
ОКОПФ | Общероссийский классификатор организационно-правовых форм. |
ОМС | Обязательное медицинское страхование |
Полис | Полис обязательного медицинского страхования |
Правила ОМС | Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации N 158н от 28.02.2011 |
ПУ | Персонифицированный учет |
ПФР | Пенсионный фонд Российской Федерации |
РИС ОМС | Региональная информационная система обязательного медицинского страхования. |
РС | Региональный сегмент |
СМО | Страховая медицинская организация (работающая в данном субъекте). Обособленные подразделения (филиалы) страховой медицинской организации, действующие на территориях разных субъектов, считаются разными страховыми медицинскими организациями. |
ТФОМС | Территориальный фонд обязательного медицинского страхования. |
ФЛК | Форматно-логический контроль |
ФОМС | Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. |
ФСС | Фонд социального страхования Российской Федерации |
ЦС | Центральный сегмент |
ЭКМП | Экспертиза качества медицинской помощи |
326-ФЗ | Федеральный закон об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации N 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года |
3 Область применения и порядок вступления в силу
Сформулированные в рамках настоящего документа требования являются обязательными для всех информационных систем участников и субъектов ОМС, осуществляющих информационный обмен.
Особенности сроков перехода на применение положений некоторых разделов настоящего документа приведены в таблице 2.
Таблица 2 Сроки перехода на применение положений отдельных разделов настоящего документа
N пункта | Наименование | Сроки перехода | Примечание |
Приложение Б | Информационное взаимодействие между Региональным и Центральным сегментами Единого регистра застрахованных лиц в формате XML | С даты утверждения | |
Приложение В | Информационное взаимодействие между Региональным и Центральным сегментами Единого регистра застрахованных лиц в формате CSV | Приложение исключено | |
Приложение Г | Информационное взаимодействие между ТФОМС и СМО при ведении Регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц. | Не позднее 01.04.2014 | Версия информационного обмена, указанная в настоящем документе, вступает в действие с 01.04.2014. Прием сообщений, соответствующих версии обмена, указанной в редакции документа от 22 августа, утвержденной приказом ФОМС N 154, будет осуществляться в срок до 01.04.2014. |
Приложение Д | Информационное взаимодействие между ТФОМС, МО и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи | С момента осуществления расчетов за январь 2014 г. | Версия информационного обмена, указанная в настоящем документе, вступает в действие с момента осуществления расчетов за январь 2014 г. Прием сообщений, соответствующих версии обмена, указанной в редакции документа от 22 августа, утвержденной приказом ФОМС N 154, будет осуществляться до момента осуществления расчетов за январь 2014 г. |
Приложение Е | Информационное взаимодействие при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в формате XML | С момента осуществления расчетов за январь 2014 г. | Версия информационного обмена, указанная в настоящем документе, вступает в действие с момента осуществления расчетов за январь 2014 г. Прием сообщений, соответствующих версии обмена, указанной в редакции документа от 22 августа, утвержденной приказом ФОМС N 154, будет осуществляться до момента осуществления расчетов за январь 2014 г. |
Приложение Ж | Информационное взаимодействие при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования в формате DBF | Приложение исключено | |
Приложение З | Информационное взаимодействие Регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц с информационной системой выпуска, персонализации и доставки полисов обязательного медицинского страхования | С даты утверждения | |
П. 4.2. | Информационное взаимодействие при ведении НСИ и реестров в сфере ОМС | Не позднее 01.05.2011 |
4 Общие требования к построению и функционированию информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования
Таблица 3 Структура ИС ОМС
N | Подсистема | Номер пункта документа <1> |
1 | Информационная система Федерального фонда обязательного медицинского страхования | В данном документе не описывается |
2 | Региональная информационная система обязательного медицинского страхования | П. 4.3 |
--------------------------------
<1> Здесь и далее по тексту указывается номер пункта (подпункта) документа, в котором описаны требования к подсистеме или к функциям подсистемы.
4.1 Перечень НСИ и реестров в сфере ОМС
Таблица 4 Перечень НСИ и реестров в сфере ОМС
N | Код | Наименование | Примечание |
1 | M001 | Международная классификация болезней и состояний, связанных со здоровьем 10 пересмотра (МКБ-10) | Относится к федеральным справочникам. |
2 | V001 | Номенклатура работ и услуг в здравоохранении | Относится к федеральным справочникам. |
3 | V002 | Классификатор профилей оказанной медицинской помощи | На основе Перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" |
4 | V003 | Классификатор работ (услуг) при лицензировании медицинской помощи | На основе Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях, утвержденных Приказом Минздрава России от 11 марта 2013 г. N 121н |
5 | V004 | Классификатор медицинских специальностей | Не используется. Заменен на V015 |
6 | V005 | Классификатор пола застрахованного | Приложение А Настоящего документа |
7 | V006 | Классификатор условий оказания медицинской помощи | Приложение А Настоящего документа |
8 | V007 | Номенклатура МО | Не используется. |
9 | V008 | Классификатор видов медицинской помощи | Приложение А Настоящего документа |
10 | V009 | Классификатор результатов обращения за медицинской помощью | Приложение А Настоящего документа |
11 | V010 | Классификатор способов оплаты медицинской помощи | Приложение А Настоящего документа |
12 | V011 | Государственный реестр лекарственных средств | Относится к федеральным справочникам |
13 | V012 | Классификатор исходов заболевания | Приложение А Настоящего документа |
14 | V013 | Классификатор категорий застрахованного лица | Приложение А Настоящего документа |
15 | V014 | Классификатор форм оказания медицинской помощи | Приложение А Настоящего документа |
16 | V015 | Классификатор медицинских специальностей | Приложение А Настоящего документа |
17 | V016 | Классификатор типов диспансеризации | Приложение А Настоящего документа |
18 | V017 | Классификатор результатов диспансеризации | Приложение А Настоящего документа |
19 | V018 | Классификатор видов высокотехнологичной медицинской помощи | Приказ Минздрава России от 10 декабря 2013 года N 916н "О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи" |
20 | V019 | Классификатор методов высокотехнологичной медицинской помощи | На основании Приказа Минздрава России от 10 декабря 2013 года N 916н "О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи" |
21 | F001 | Справочник территориальных фондов ОМС | Приложение А Настоящего документа |
22 | F002 | Единый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования | Приложение А Настоящего документа |
23 | F003 | Единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования | Приложение А Настоящего документа |
24 | F004 | Единый реестр экспертов качества медицинской помощи | Приложение А Настоящего документа |
25 | F005 | Классификатор статусов оплаты медицинской помощи | Приложение А Настоящего документа |
26 | F006 | Классификатор видов контроля <1> | Приложение А Настоящего документа |
27 | F007 | Классификатор ведомственной принадлежности медицинской организации | Приложение А Настоящего документа |
28 | F008 | Классификатор типов документов, подтверждающих факт страхования по ОМС | (Полис ОМС, выданный до 01.05.2011, временное свидетельство, полис ОМС единого образца). Приложение А Настоящего документа |
29 | F009 | Классификатор статуса застрахованного лица | Приложение А Настоящего документа |
30 | F010 | Классификатор субъектов Российской Федерации | Приложение А Настоящего документа |
31 | F011 | Классификатор типов документов, удостоверяющих личность | Приложение А Настоящего документа |
32 | F012 | Справочник ошибок форматно-логического контроля | Исключен |
33 | F013 | Реестр пунктов выдачи полисов | Приложение А Настоящего документа <2> |
34 | F014 | Классификатор причин отказа в оплате медицинской помощи | Приложение А Настоящего документа |
35 | F015 | Классификатор федеральных округов | Приложение А Настоящего документа |
36 | O001 | Общероссийский классификатор стран мира (ОКСМ) | Постановление Госстандарта РФ от 14.12.2001 N 529-ст (ред. от 20.07.2010) "О принятии и введении в действие Общероссийского классификатора стран мира" |
37 | O002 | Общероссийский классификатор административно-территориального деления (ОКАТО) | "ОК 019-95. Общероссийский классификатор объектов административно-территориального деления" (утв. Постановлением Госстандарта РФ от 31.07.1995 N 413) |
38 | O003 | Общероссийский классификатор видов экономической деятельности (ОКВЭД) | "ОК 029-2007 (КДЕС Ред. 1.1). Общероссийский классификатор видов экономической деятельности" (утв. Приказом Ростехрегулирования от 22.11.2007 N 329-ст) |
39 | O004 | Общероссийский классификатор форм собственности (ОКФС) | Постановление Госстандарта РФ от 30.05.1999 N 97 (ред. от 25.10.2009) "О принятии и введении в действие Общероссийских классификаторов" (вместе с "ОК 027-99. Общероссийский классификатор форм собственности", "ОК 028-99. Общероссийский классификатор организационно-правовых форм") |
40 | O005 | Общероссийский классификатор организационно-правовых форм (ОКОПФ) | Приказ Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии N 505-ст от 16.02.2012 "О принятии и введении в действие Общероссийского классификатора организационно-правовых форм ОК 028-2012" |
41 | R001 | Классификатор причин внесения изменений в РС ЕРЗ | Приложение А Настоящего документа |
42 | R002 | Классификатор форм изготовления полиса | В соответствии с Правилами ОМС. Приложение А Настоящего документа |
43 | R003 | Классификатор способов подачи заявления | В соответствии с Правилами ОМС. Приложение А Настоящего документа |
44 | R004 | Классификатор результатов обработки заявки | Приложение А Настоящего документа |
45 | R005 | Классификатор причин исключения из реестра СМО | Приложение А Настоящего документа |
46 | R006 | Классификатор причин исключения из реестра МО | Приложение А Настоящего документа |
47 | R007 | Классификатор признака подчиненности СМО | Приложение А Настоящего документа |
48 | R008 | Классификатор признака подчиненности МО | Приложение А Настоящего документа |
49 | R009 | Классификатор организаций, представляющих кандидатуру эксперта качества медицинской помощи | Приложение А Настоящего документа |
50 | R010 | Классификатор причин исключения эксперта качества медицинской помощи из территориального реестра | Приложение А Настоящего документа |
51 | R011 | Классификатор квалификационных категорий | Приложение А Настоящего документа |
52 | R012 | Классификатор ученых степеней | Приложение А Настоящего документа |
53 | Q001 | Перечень ошибок ФЛК в Реестре страховых медицинских организаций | Приложение А Настоящего документа |
54 | Q002 | Перечень ошибок ФЛК в Реестре медицинских организаций | Приложение А Настоящего документа |
55 | Q003 | Перечень ошибок ФЛК в Реестре врачей-экспертов | Приложение А Настоящего документа |
56 | Q004 | Перечень ошибок ФЛК в шлюзе Регионального сегмента в ЦС ИС ЕРЗ | Приложение А Настоящего документа |
57 | Q005 | Перечень ошибок прикладной обработки в ЦС ИС ЕРЗ | Приложение А Настоящего документа |
58 | Q006 | Перечень ошибок ФЛК в шлюзе Регионального сегмента ИС ВПДП | Приложение А Настоящего документа |
59 | Q007 | Перечень ошибок прикладной обработки в шлюзе Регионального сегмента ИС ВПДП | Приложение А Настоящего документа |
60 | Q008 | Перечень ошибок ФЛК в шлюзе Регионального сегмента ИС МТР | Приложение А Настоящего документа |
61 | Q009 | Перечень ошибок прикладной обработки в шлюзе Регионального сегмента ИС МТР | Приложение А Настоящего документа |
62 | Q010 | Перечень ошибок ФЛК в заголовке пакета сообщений | Приложение А Настоящего документа |
63 | Q011 | Перечень ошибок ФЛК в заголовке сообщения | Приложение А Настоящего документа |
64 | Q012 | Перечень ошибок ФЛК в конце пакета сообщений | Приложение А Настоящего документа |
65 | Q013 | Перечень ошибок ФЛК в ИС РС ЕРЗ | Приложение А Настоящего документа |
66 | Q014 | Перечень ошибок прикладной обработки в ИС РС ЕРЗ | Приложение А Настоящего документа |
--------------------------------
<1> Контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
<2> Код (номер) пункта выдачи полисов формируется для данной СМО внутри региона.
4.2 Информационное взаимодействие при ведении НСИ и реестров в сфере ОМС
Участники информационного взаимодействия:
- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;
- территориальные фонды обязательного медицинского страхования;
- страховые медицинские организации;
- медицинские организации.
Схема информационного взаимодействия при ведении НСИ и реестров в сфере ОМС представлена на рисунке 1.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования осуществляют ведение своих сегментов единых реестров и справочника, указанных в подпунктах 16 - 19 Таблицы 4 настоящего документа, на корпоративном сайте Федерального фонда ОМС http://web.ffoms.ru (раздел Справочники и реестры) или выкладывают изменения в виде файла формата XML (кодовая страница Windows-1251).
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования размещают на своем официальном сайте в сети Интернет свои сегменты единого реестра медицинских организаций, страховых медицинских организаций, пунктов выдачи полисов и обеспечивают возможность их выгрузки в форматах XML (кодовая страница Windows-1251).
┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────────┐ │ ┌─────────────┐│ │ │ │ │Использование││ ├───────────┐ ┌─────────────┐ │ ├───────────┐ │ в своих ИС ││ │ Страховые │ │Использование│ │ │Медицинские│ └─────────────┘│ │медицинские│ │ в своих ИС │ │ │организации│ /\ │ │организации│ └─────────────┘ │ └───────────┴─────────┼───────┘ └───────────┴─────────/\─────────┘ ┌─────────────────────┼───────┐ │ │ │ │ ┌────────────────────────────┼──────────┐ │ ┌──────────┴───────┼──┼────────────────────────────┘ │ │ │ │ │ │ │ ┌──────┴──────┐ │ │ │ │ │Размещение на│ │ │ │ │┌─>│ официальном │<──────────┼┬─┼───────────────────┐ │ ││ │ сайте ТФОМС │ ││ │ │ │ ││ └─────────────┘ ││ │ │ │ │└─────────────────────────┐ ││ │ ┌────────────────┴───────────┐ │ │ ┌──────────────────────┐ │ ││ │ │Размещение на корпоративном │ │┌────────────────────┐ │ │ Ведение сегмента │ │ ││ │ │ Интернет-сайте ФОМС в │ ││ ┌───────────────┐│ │ │ Справочника ├─┤ ││ │ │ разделе Справочники и │ ││ │ Ведение НСИ, ││ │ │территориальных фондов│ │ ││ │ │ реестры │ ││ │ находящейся ││ │ │ ОМС │ │ ││ │ └────────────────────────────┘ ││┌──┤ в зоне ││ │ └──────────────────────┘ │ ││ │ /\ │││ │ответственности││ │ ┌──────────────────────┐ │ ││ │ ┌──────│ │││ │ организации ││ │ │ Ведение сегмента │ │ ││ │ ┌─────────┴──────┴─────┐ │││ └───────────────┘│ │ │ Единого реестра │ │ ││ │ │За исключением Единого│ │││ │ │ │страховых медицинских │ │ ││ │ │ реестра Экспертов │ │││ │ │ │ организаций, │ │ ││ │ │ качества медицинской │ │││ │ │ │ осуществляющих ├─┤ ││ │ │ помощи │ │││ │ │ │ деятельность в сфере │ │ ││ │ └────────────┬─────────┘ │││ │ │ │ обязательного │ │ ││ │ ┌───────────┐ │ ┌────────────┐ │││ ┌───────────────┤ │ │ медицинского │ │ ││ │ │ В ведение │ │ │Формирование│ │││ │ Организация, │ │ │ страхования │ │ ││ │ │ Единых │ │ │федерального│ │││ │ ответственная │ │ └──────────────────────┘ ├──┼┼─┼──>│ реестров и├──┴─┤ пакета НСИ │<────┼┼┘ │ за ведение и │ │ ┌──────────────────────┐ │/\││ │ │справочника│ │ <1> │ /\ ││ │ разработку НСИ│ │ │ Ведение сегмента │ │ │││ │ └───────────┘ └────────────┘ │ │└────┴───────────────┘ │ │ Единого реестра │ │ │││ │ │ │ │ │ медицинских │ │ │││ │ │ │ │ │ организаций, │ │ │││ │ │ │ │ │ осуществляющих ├─┘ │││ │ ┌───────────────────┐ │ │ │ │ деятельность в сфере │ │││ │ │ Ведение НСИ, │ │ │ │ │ обязательного │ │││ │ │находящейся в зоне │ │ │ │ │ медицинского │ │││ │ │ ответственности ├────────┘ │ │ │ страхования │ │││ │ │Федерального фонда │ │ │ └──────────────────────┘ │││ │ │ ОМС │ │ │ ┌──────────────────────┐ │││ │ └───────────────────┘ │ │ │ Ведение сегмента │ │││ │ │ │ │ Единого реестра │ │││ │ │ ┌─────────────────────────────┐ │ │ Экспертов качества ├───┘││ │ │ │<1> Федеральный пакет НСИ │ │ │ медицинской помощи │ ││ │ │ │формируется в двух вариантах:│ │ └──────────────────────┘ ││ │ │ │а) Полный пакет, содержащий │ │ ┌─────────────┐ ││ │ │ │всю НСИ (за исключением │ │ │ Загрузка и │ ││ │ │ │справочников ТФОМС и Единых │ │ │использование│<────────┼┘ │ │ │реестров); │ │ │ в ИС ТФОМС │ │ │ │ │б) Пакет с изменениями, │ │ └─────────────┘ │ │ │ │содержащий только те │ │ │ │ │ │справочники, по которым │ ├───────────────┐ │ ├───────────┐ │ │произошли изменения (за │ │Территориальный│ │ │Федеральный│ │ │исключением справочников │ │ фонд ОМС │ │ │ фонд ОМС │ │ │ТФОМС и Единых реестров). │ └───────────────┴─────────────┘ └───────────┴───────────────────────────┘ └─────────────────────────────┘
Рисунок 1 Информационное взаимодействие при ведении НСИ и реестров в сфере ОМС
Порядок предоставления файлов справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций, описан в подпункте 4.2.1 настоящего документа.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования размещает на своем корпоративном Интернет сайте http://web.ffoms.ru (раздел Справочники и реестры) федеральный пакет НСИ, а также справочник территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестры медицинских организаций, страховых медицинских организаций.
Файлы для формирования и ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи направляются в ФОМС по защищенному каналу связи VipNet.
Все участники информационного взаимодействия обеспечивают получение и использование в своих информационных системах нормативно-справочной информации, включенной в федеральный пакет НСИ, а также справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций.
Все участники информационного взаимодействия обязаны обеспечить исполнение законодательства Российской Федерации по вопросам защиты информации, в отношении которой установлено требование об обеспечении ее конфиденциальности.
4.2.1 Порядок предоставления файлов
Структура и состав показателей справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций, экспертов качества медицинской помощи и реестра пунктов выдачи полисов описаны в Приложении А (F001 - F004, F013).
При изменении сведений в справочнике территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций ответственный специалист территориального фонда ОМС актуализирует их на корпоративном Интернет сайте Федерального фонда ОМС в разделе "Справочники и реестры" или выкладывает файл с изменениями в течение 2-х рабочих дней с даты внесения данных изменений, в раздел "Информационные ресурсы". Структура файлов с изменениями соответствует структуре файлов при первичной загрузке.
Актуализация справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций осуществляется Федеральным фондом ОМС на официальном Интернет портале ФОМС еженедельно со дня представления территориальными фондами ОМС информации об изменениях.
4.2.2 Правила формирования федерального пакета НСИ
При формировании федерального пакета НСИ файлы пакета должны быть упакованы в архив формата ZIP. Имя архивного файла должно быть сформировано по следующему правилу:
NXYYMMVVV.ZIP, где:
- N - обязательный буквенный символ латинского алфавита;
- X - символ, определяющий тип файла, который может принимать значения:
- "i" - пакет с изменениями, содержащий только те справочники, по которым произошли изменения;
- "p" - Полный пакет, содержащий всю НСИ, за исключением справочника ТФОМС и Единых реестров (пункты 16 - 19);
- YY - две последние цифры года формирования пакета
- MM - номер месяца формирования пакета (01 - январь, 02 - февраль и т.д. до 12 - декабрь)
- VV - номер версии пакета: 01..99.
- ZIP - стандартное расширение имени файла, соответствующего типу архивного файла.
Федеральный пакет НСИ формируется из классификаторов, приведенных в Таблице 4 настоящего документа (за исключением реестра пунктов выдачи полисов и федеральных справочников).
Актуальные классификаторы, приведенные в пунктах 6 - 11, 18 - 25 и 27 Таблицы 4 настоящего документа включаются в федеральный пакет НСИ в формате XML (кодовая страница Windows-1251). Общероссийские классификаторы, приведенные в пунктах 31 - 35 Таблицы 4, включаются в федеральный пакет НСИ в формате DBF.
Внесение изменений в состав НСИ, входящей в федеральный пакет, происходит по письменной заявке участника информационного взаимодействия.
4.3 Требования к региональной информационной системе обязательного медицинского страхования
Таблица 5 Структура региональной информационной системы обязательного медицинского страхования
N | Подсистема | Номер пункта документа |
1 | Информационная система территориального фонда обязательного медицинского страхования | П. 4.3.1 |
2 | Информационная система страховой медицинской организации | П. 4.3.2 |
3 | Информационная система медицинской организации | П. 4.3.3 |
Таблица 6 Перечень функций, выполняемых региональной информационной системой обязательного медицинского страхования, к которым предъявляются требования в настоящем документе
N | Функция | ИС ТФОМС | ИС СМО | ИС МО |
1 | Ведение Регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц | + | + | |
2 | Персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования | + | + | + |
3 | Учет обращений граждан | + | + | |
4 | Информирование граждан | + | + | + |
5 | Ведение реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций, экспертов качества медицинской помощи | + | ||
6 | Ведение реестра пунктов выдачи полисов | + | ||
7 | Учет сведений о прикреплении застрахованных лиц к медицинским организациям | + | + | + |
8 | Учет сведений о работающих застрахованных лицах | + |
Рисунок 2 Общая схема информационного взаимодействия в сфере ОМС
4.3.1 Общие требования к информационной системе территориального фонда обязательного медицинского страхования
Таблица 7 Перечень обязательных подсистем информационной системы территориального фонда обязательного медицинского страхования
N | Подсистема | Номер пункта документа |
1 | Региональный сегмент Единого регистра застрахованных лиц | П. 4.3.1.1 |
2 | Подсистема ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования | П. 4.3.1.2 |
3 | Официальный сайт в сети Интернет территориального фонда обязательного медицинского страхования | П. 4.3.1.3 |
4 | Подсистема ведения НСИ | П. 4.2 |
4.3.1.1 Требования к подсистеме ведения Регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц
Таблица 8 Перечень сведений о застрахованных лицах в РС ЕРЗ
N | Наименование | Обязательность | Пояснения |
1 | Идентификатор записи ТФОМС | Усл. | Идентификатор формирует ТФОМС для новых записей и возвращает в СМО. С момента формирования и передачи идентификатора в СМО, поле обязательно для заполнения. |
2 | Территория страхования застрахованного лица | Да | Должна соответствовать территории страхования застрахованного лица. Согласно заявлению застрахованного лица (или списка застрахованных лиц по договору страхования (договоры страхования не предусмотрены с 01.01.2011), не осуществивших выбор СМО после 01.01.2011). |
3 | Единый номер полиса ОМС <1> | Да | Единый номер полиса должен быть присвоен каждому застрахованному лицу и однозначно идентифицировать застрахованное лицо в ЕРЗ. Подлежит изменению в случае изменения пола и/или даты рождения, а также при ответе ЦС ЕРЗ о действительном другом ЕНП. |
4 | Признак и/или дата регистрации ЕНП в ЦС ЕРЗ | Усл. | Указывается при наличии. |
5 | Фамилия застрахованного лица | Усл. | Фамилия, имя, отчество указываются в том виде, в котором они записаны в предъявленном документе, удостоверяющем личность. |
6 | Имя застрахованного лица | Усл. | |
7 | Отчество застрахованного лица | Усл. | |
8 | Пол застрахованного лица | Да | |
9 | Дата рождения застрахованного лица | Да | |
10 | Место рождения застрахованного лица | Усл. | Место рождения указывается в том виде, в котором оно записано в предъявленном документе, удостоверяющем личность. |
11 | Гражданство застрахованного лица | Да | Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором ОКСМ. (Приложение А O001). |
12 | Тип документа, удостоверяющего личность | Да | Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором типов документов, удостоверяющих личность (Приложение А F011). |
13 | Номер или серия и номер документа, удостоверяющего личность | Да | |
14 | Орган, выдавший документ, удостоверяющий личность | Нет | |
15 | Дата выдачи документа, удостоверяющего личность | Усл. | Указывается в том виде, в котором она записана в предъявленном документе, удостоверяющем личность. |
16 | Код региона регистрации по месту жительства | Да | Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором ОКАТО (Приложение А O002) |
17 | Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации | Усл. | Указывается субъект, район, населенный пункт, при наличии улица, номер дома, корпус и номер квартиры. Не указывается для лиц без определенного места жительства. |
18 | Дата регистрации по месту жительства | Усл. | Не указывается для лиц без определенного места жительства. |
19 | Код региона проживания (фактический) | Да | Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором ОКАТО (Приложение А O002) |
20 | Адрес места проживания (фактический) | Усл. | Указывается субъект, район, населенный пункт, при наличии улица, номер дома, корпус и номер квартиры. Не указывается при совпадении с адресом регистрации по месту жительства в Российской Федерации |
21 | СНИЛС застрахованного лица | Усл. | Страховой номер индивидуального лицевого счета. Указывается при наличии. |
22 | Статус застрахованного лица | Да | Указывается на основании данных Пенсионного фонда Российской Федерации. Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором кодов занятости застрахованного лица (СК 1.2.643.2.40.3.3.0.6.6, таблица 71) |
23 | Реестровый номер страховой медицинской организации | Да | Рекомендуется указывать в соответствии с Единым реестром страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (Приложение А F002). |
24 | Дата регистрации в качестве застрахованного лица | Да | |
25 | Признак "смерть застрахованного лица" | Усл. | Указывается для умерших. Обязательно в случае наличия сведений о факте смерти, если дата смерти неизвестна |
26 | Дата смерти застрахованного лица | Усл. | Указывается для умерших. Обязательно в случае наличия сведений |
27 | Способ подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации | Усл. | Указывается при получении сведений. Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором способов подачи заявления (Приложение А R003) |
28 | Признак наличия ходатайства о регистрации в качестве застрахованного лица | Усл. | Обязательно в случае наличия ходатайства |
29 | Дата заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации | Усл. | Обязательно в случае наличия заявления |
30 | Причина подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации | Усл. | Обязательно в случае наличия заявления. Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором типов заявлений на выбор (замену) СМО (СК 1.2.643.2.40.3.3.0.6.7, таблица 75) |
31 | Категория застрахованного лица | Усл. | Обязательно в случае наличия заявления. Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором категорий застрахованного лица (Приложение А V013). |
32 | Тип документа, подтверждающего факт страхования по ОМС | Да | Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором типов документов, подтверждающих факт страхования по ОМС (Приложение А F008). (Полис ОМС, выданный до 01.05.2011, временное свидетельство, полис ОМС, выданный после 01.05.2011) |
33 | Номер или серия и номер документа, подтверждающего факт страхования по ОМС | Да | Документами, подтверждающими факт страхования по ОМС, являются полис старого образца, временное свидетельство и полис единого образца. |
34 | Дата выдачи документа, подтверждающего факт страхования по ОМС | Да | |
35 | Срок (дата окончания) действия документа, подтверждающего факт страхования по ОМС | Усл. | Для бессрочных документов, подтверждающих факт страхования, не указывается |
36 | Способ подачи заявления о выдаче полиса ОМС (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса | Усл. | Указывается при получении сведений. Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором способов подачи заявления (Приложение А R003) |
37 | Дата заявления о выдаче полиса ОМС (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса | Усл. | |
38 | Форма полиса ОМС | Да | Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором форм изготовления полиса (Приложение А R002) |
39 | Причина подачи заявления о выдаче полиса ОМС (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса | Усл. | Указывается при наличии заявления. Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором причин выдачи или замены полиса ОМС (СК 1.2.643.2.40.3.3.0.6.9, таблица 82) |
40 | Контактная информация застрахованного лица | Усл. | Контактная информация необходима для обратной связи с застрахованным лицом. |
41 | ФИО представителя застрахованного лица | Усл | Заполняется при наличии. Указывается для лиц, застрахованных после 1 мая 2011 г. |
42 | Контактная информация представителя застрахованного лица (телефон, адрес электронной почты и пр.) | Усл | Заполняется при наличии |
43 | Сведения о прикреплении к МО | Да | Указывается код медицинской организации, дата прикрепления, дата открепления, тип и способ прикрепления |
44 | Особый случай идентификации | Усл. | Особым случаем идентификации является случай, когда в документе, удостоверяющем личность застрахованного, отсутствует фамилия, имя или отчество, либо дата рождения указана с точностью до месяца или года или не соответствует календарю. Признак особого случая идентификации повторяется столько раз, сколько особых случаев имеет место. Рекомендуется заполнять в соответствии с классификатором кодов надежности идентификации (СК 1.2.643.2.40.5.100.445, таблица 74). |
--------------------------------
<1> Контрольный разряд номера полиса обязательного медицинского страхования вычисляется арифметически в соответствии с методикой расчета, описанной в международном стандарте ISO/HL7 27931:2009 (алгоритм Mod10).
Таблица 9 Перечень функций ТФОМС при ведении РС ЕРЗ
N | Функция | Требования |
1 | Обработка сведений от СМО о новых застрахованных лицах и изменении данных о ранее застрахованных лицах с обеспечением Форматно-логического контроля сведений | Подсистема РС ЕРЗ должна ежедневно (в случае наличия) принимать и обрабатывать сведения, перечень которых представлен в Таблице 8, от СМО о новых застрахованных лицах и изменении сведений и обеспечивать форматно-логический контроль данных. (В соответствии со справочником ошибок форматно-логического контроля Q004) |
2 | Формирование и отправка в СМО протоколов обработки сведений от СМО | Подсистема РС ЕРЗ должна отправлять в СМО в ответ на ее сообщения с данными о застрахованных лицах протокол обработки, включающий в себя результаты ФЛК. |
3 | Прием сведений о работающих застрахованных лицах от территориальных органов Пенсионного фонда Российской Федерации | |
4 | Прием сведений о неработающих застрахованных лицах от страхователя для неработающих граждан | |
5 | Прием и обработка данных от территориальных органов ЗАГС | |
6 | Внесение сведений о застрахованных лицах в Региональный сегмент Единого регистра застрахованных лиц и доведение их до сведения СМО | |
7 | Передача данных о незастрахованных лицах в СМО | |
8 | Формирование и отправка сообщений в Центральный сегмент Единого регистра застрахованных лиц | П. 5.1 |
9 | Прием сообщений от Центрального сегмента Единого регистра застрахованных лиц | П. 5.1 |
10 | Формирование заявки на изготовление полисов и доведение даты и номера заявки до сведения СМО |
4.3.1.2 Требования к подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования
В подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС, должны осуществляться сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, перечень которых представлен в таблице 10. Информационное взаимодействие при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, представлено на рисунке 3.
Рисунок 3 Информационное взаимодействие при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС
Таблица 10 Перечень сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования
N | Наименование | Обязательность | Пояснения |
1 | Единый номер полиса ОМС | Усл. | Номер полиса единого образца. Может отсутствовать в данном поле в случаях невозможности его указания. |
2 | Тип документов, подтверждающих факт страхования по ОМС | Да | Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором типов документов, подтверждающих факт страхования по ОМС (Приложение А F008). |
3 | Серия и номер полиса (временного свидетельства) | Усл. | Указывается для полисов старого образца или временного свидетельства. Обязателен в случае отсутствия ЕНП. |
4 | Сведения о медицинской организации с указанием реестрового номера МО | Да | Реестровый номер МО рекомендуется указывать в соответствии с Единым реестром медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (Приложение А F003). |
5 | Вид оказанной медицинской помощи | Да | Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором видов медицинской помощи (Приложение А V008) |
6 | Условия оказанной медицинской помощи | Да | Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором условий оказания медицинской помощи (Приложение А V006) |
7 | Дата начала оказания медицинской помощи | Да | |
8 | Дата окончания оказания медицинской помощи | Да | |
9 | Объем оказанной медицинской помощи | Да | |
10 | Способ оплаты | Да | Способ оплаты при информационном взаимодействии указывается в соответствии с V010 Приложения А |
11 | Единицы оплаты | Да | |
12 | Тариф | Да | |
13 | Номер счета | Да | |
14 | Дата счета | Да | |
15 | Сведения о плательщике (СМО/ТФОМС) | Да | Рекомендуется использовать реестровый номер СМО (F002 Приложения А) |
16 | Сумма, выставленная к оплате МО | Усл | Может быть пересчитана ТФОМС до оформления платежных документов. |
17 | Сумма, принятая к оплате | Нет | Определяется СМО/ТФОМС. |
18 | Диагноз в соответствии с МКБ-10 | Да | Указываются первичный, основной и сопутствующие диагнозы в соответствии с медицинской документацией |
19 | Перечень медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу, в т.ч. с указанием медицинского работника, оказавшего услугу | Да | |
20 | Примененные лекарственные препараты | Да | |
21 | Примененный медико-экономический стандарт | Усл | |
22 | Код профиля оказания медицинской помощи | Усл. | Является обязательным для стационарной и медицинской помощи и медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах. |
23 | Код специальности медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь | Усл. | Является обязательным для поликлинической/стоматологической помощи. |
24 | Результат обращения за медицинской помощью | Да | Указывается в соответствии с классификатором результатов обращения за медицинской помощью (Приложение А V009). |
25 | Исход заболевания | Да | Указывается в соответствии с классификатором исходов заболевания (Приложение А V012) |
26 | Результаты проведенного медико-экономического контроля | Усл | Сведения о проведенном МЭК и примененных санкциях. |
27 | Результаты проведенной медико-экономической экспертизы | Усл | Сведения о проведенной МЭЭ и примененных санкциях. |
28 | Результаты проведенной экспертизы качества медицинской помощи | Усл | Сведения о проведенной ЭКМП и примененных санкциях. |
Таблица 11 Перечень функций подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования
N | Функция | Требования |
1 | Прием сообщений от МО с реестрами счетов за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС | Перечень сведений, передаваемых медицинской организацией в территориальный фонд ОМС при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС, приведен в п. 5.2 |
2 | Форматно-логический контроль реестров счетов, принятых от МО | При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, согласно справочнику ошибок форматно-логического контроля Q013. |
3 | Идентификация страховой принадлежности застрахованного лица (установление фактического плательщика за оказанную медицинскую помощь) | |
4 | Формирование и отправка сообщений в МО с протоколами обработки реестров счетов | См. п. 5.2 |
5 | Прием сообщений от МО с реестрами счетов (исправленная часть) | См. п. 5.2 |
6 | Автоматизированная поддержка медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по реестрам счетов, принятых от МО | При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, перечисленных в таблице 12 |
7 | Формирование и отправка сообщений в СМО с протоколами обработки реестров счетов | См. п. 5.2 |
8 | Прием от СМО результатов МЭК, МЭЭ, ЭКМП | См. п. 5.2 |
9 | Формирование и отправка сообщений со счетами за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в ТФОМС территорий страхования | См. п. 5.3 |
10 | Прием сообщений с протоколами обработки счетов от ТФОМС территорий страхования | См. п. 5.3 |
11 | Прием сообщений со счетами за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи | См. п. 5.3 |
12 | Форматно-логический контроль реестров счетов от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи | При выполнении данной функции подсистема должна производить проверки, приведенные в справочниках Q004 и Q008 |
13 | Автоматизированная поддержка медико-экономического контроля по реестрам счетов от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи. | При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, перечисленных в таблице 12 |
14 | Автоматизированная поддержка медико-экономической экспертизы по реестрам счетов от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи. | При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, перечисленных в таблице 12 |
15 | Формирование и отправка сообщений с протоколами обработки счета в ТФОМС территорий оказания медицинской помощи | См. п. 5.3 |
16 | Прием сообщений с протоколами обработки счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, ТФОМС территорий страхования | См. п. 5.3 |
17 | Формирование и отправка сообщений в ТФОМС территорий страхования со счетами (исправленная часть) | См. п. 5.3 |
18 | Формирование и отправка сообщений с обезличенными данными в информационную систему Федерального фонда обязательного медицинского страхования | |
19 | Получение сообщений из отделения Фонда социального страхования Российской Федерации со сведениями о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве | |
20 | Формирование и отправка сообщений в СМО со сведениями о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве |
Таблица 12 Перечень проверок автоматизированной поддержки МЭК, МЭЭ и ЭКМП
N | Проверка | Возможные ошибки |
1 | На соответствие установленному порядку оформления и предъявления на оплату счетов и реестров счетов | наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета; |
сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов; | ||
наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению; | ||
некорректное заполнение полей реестра счетов; | ||
заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку); | ||
дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты. | ||
2 | Идентификация лица, застрахованного конкретной страховой организацией (плательщика) | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией; |
введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.); | ||
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившего полис ОМС на территории другого субъекта РФ; | ||
наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах; | ||
включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ. | ||
3 | На соответствие медицинской помощи: | |
3.1 | территориальной программе ОМС | Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС; |
Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы; | ||
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования). | ||
3.2 | тарифа на медицинскую помощь | Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении; |
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении. | ||
3.3 | требованиям к лицензированию видов медицинской деятельности | Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации; |
Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации; | ||
Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов). | ||
3.4 | требованиям к специалистам | Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи. |
4 | На обоснованность включения в реестр счетов медицинской помощи | Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее); |
Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре; | ||
Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией; | ||
Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованных в сфере ОМС. | ||
Включения в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи, проведения гемодиализа); - пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, консультаций в других медицинских организациях, проведения гемодиализа). | ||
Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения. | ||
5 | На повторные обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение месяца - для оказания амбулаторно-поликлинической помощи, в течение квартала - при повторной госпитализации | Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения). |
6 | На заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения более, чем на 50% от установленных стандартом медицинской помощи или средне-сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт | Необоснованное занижение объема диспансеризации |
Пребывание в стационаре менее 50% установленного срока | ||
Пребывание в стационаре более 50% сверх установленного срока | ||
МЭС выполнен не в полном объеме |
4.3.1.3 Требования к подсистеме информирования граждан (официальному сайту территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети Интернет)
4.3.1.3.1 Общие требования
1) Отсутствие взимания платы за доступ к информации сайта;
2) Отсутствие необходимости в использовании специального программного обеспечения, кроме веб-обозревателя (браузера);
3) Круглосуточный доступ к информации;
4) Уведомление о проведении плановых технических работ, в ходе которых доступ пользователей к информации, размещенной на официальном сайте, будет невозможен, не менее чем за сутки до начала работ;
5) Обеспечение восстановления работоспособности официального сайта не более чем через 24 часа с момента возникновения технических неполадок, неполадок программного обеспечения или иных проблем, влекущих невозможность доступа пользователей к официальному сайту или к его отдельным страницам;
6) Размещение информации на сайте на русском языке. Возможно дублирование информации на других языках. Не допускается использование сокращений, кроме общепринятых;
7) Интерфейс сайта должен обладать целостностью, разделы сайта преимущественно не должны различаться по стилю и способу навигации;
8) Текст должен быть разбит на разделы и абзацы, важная информация должна выделяться;
9) Заголовки и подписи на страницах должны описывать содержание (назначение) данной страницы, наименование текущего раздела и отображаемого документа;
10) Наименование страницы, описывающее ее содержание (назначение), должно отображаться в заголовке окна веб-обозревателя;
11) Информация на официальном сайте размещается в виде текста в гипертекстовом формате - формате HTML. Для обеспечения высокой скорости скачивания документов, размещенных на сайте, рекомендуется применение архиватора ZIP;
12) Недопустимо наличие незаполненных разделов (подразделов) сайта без указания причин отсутствия их заполнения;
13) Сайт должен работать под нагрузкой, определяемой числом обращений к сайту пользователями информации, двукратно превышающей максимальное суточное число обращений к сайту пользователей информацией, зарегистрированных за последние 6 месяцев эксплуатации официального сайта; вновь созданный либо функционирующий менее 6 месяцев официальный сайт - под нагрузкой не менее 10 000 обращений к сайту в месяц.
4.3.1.3.2 Требования к составу информации
Перечень информации, размещаемой на официальном сайте ТФОМС, представлен в таблице 13. Детализированные требования к составу информации представлены в таблице 14.
Таблица 13 Состав информации официального сайта ТФОМС
N | Информация |
1 | Общие сведения о ТФОМС |
2 | Показатели деятельности ТФОМС |
3 | Информация об организации ОМС в РФ и в субъекте РФ |
4 | Справочная информация |
5 | Нормативные документы |
6 | Пользовательские сервисы |
7 | Перечень ссылок на сайты государственных органов (ПФР, органов ЗАГС, ФСС) |
Таблица 14 Детализированный состав информации официального сайта ТФОМС
N | Сведения | Содержание | Периодичность обновления |
1 Общие сведения о ТФОМС | |||
1.1 | Информация о руководстве | ФИО, телефоны директора и заместителей директора ТФОМС | Не позднее 3 дней с момента изменения |
1.2 | Организационная структура | Графическая схема организационной структуры ТФОМС | По мере поступления новой информации |
1.3 | Контактные данные подразделений ТФОМС | Список подразделений ТФОМС с наименованием и телефоном | Не позднее, чем через 5 дней после изменения данных. |
1.4 | График приема граждан | Должность и ФИО принимающего должностного лица, приемные дни, время приема, телефон | Не позднее, чем через 1 день после официального изменения графика. |
1.5 | Контактные данные ТФОМС | Наименование ТФОМС (полное и краткое), адрес (почтовый и юридический), телефон, факс, схема проезда, e-mail для обращений в ТФОМС | По мере поступления новой информации |
1.6 | Показатели деятельности ТФОМС | Информационно-аналитические справки, статистические сводки | По мере поступления новой информации за квартал, полугодие, год. |
1.7 | Справочник филиалов ТФОМС | Справочник должен содержать адрес, телефон, e-mail филиала, должность и ФИО представителя | По мере поступления новой информации |
2 Информация об организации ОМС в субъектах РФ | |||
2.1 | Сведения о территориальной программе ОМС | Информация об основных показателях реализации территориальной программы ОМС, в том числе подушевой норматив финансирования, стоимость программы | Не позднее, чем через 1 день после появления новой информации |
2.2 | Порядок осуществления защиты прав застрахованных лиц в субъекте РФ | Порядок обращений граждан в случае затруднений при получении медицинской помощи, порядок приема обращений граждан в ТФОМС, информация о службе страховых представителей региона (при наличии таковой), ссылки на определяющие права застрахованных; законодательные акты | По мере поступления новой информации |
2.3 | Информация о порядке получения/замены полиса, выборе СМО и МО | Общие сведения о полисе ОМС (роль, порядок получения полиса (включая перечень необходимых документов, адреса пунктов выдачи, сроки оформления полиса), порядок действий застрахованного лица в различных ситуациях (утеря полиса, истечение срока действия, отказ в выдаче полиса и проч.) | По мере поступления новой информации. При изменении порядка выдачи полиса и/или адресов выдачи полисов не позже, чем через 1 день после поступления информации об изменениях. |
3 Справочная информация | |||
3.1 | Реестр СМО субъекта РФ | В соответствии с п. 4.2 настоящего документа | По мере поступления новой информации, но не позже, чем через 5 дней после поступления информации об изменениях. |
3.2 | Реестр МО субъекта РФ | В соответствии с п. 4.2 настоящего документа | |
4 Нормативные документы | |||
4.1 | Федеральные нормативно-правовые документы | Тип документа, наименование, принявший орган, номер, дата, текст документа | Не позднее 10 дней со дня вступления в силу |
4.2 | Нормативно-правовые документы субъекта РФ | Тип документа, наименование, принявший орган, номер, дата, текст документа | Не позднее 10 дней со дня вступления в силу |
5 Пользовательские сервисы | |||
5.1 | Сервис обратной связи | Форма ввода, которая позволяет при введении определенных данных адресовать вопрос в территориальный фонд ОМС | |
5.2 | Сервисы персонификации | Возможность подписки на новостные ленты, каналы RSS | |
5.3 | Сервис направления уведомления СМО об осуществлении деятельности в сфере ОМС (онлайн) | Возможность направления уведомления от СМО об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в электронном виде через официальный сайт территориального фонда ОМС в сети Интернет | |
5.4 | Сервис направления уведомления МО об осуществлении деятельности в сфере ОМС (онлайн) | Возможность направления уведомления от МО об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в электронном виде через официальный сайт территориального фонда ОМС в сети Интернет | |
5.5 | Сервис проверки стадии изготовления полиса единого образца | Возможность получения сведений о стадии изготовления полиса единого образца по номеру временного свидетельства | |
6 Прочая информация | |||
6.1 | Информация об организации здорового образа жизни | Проводимые в регионе тематические мероприятия, статьи, новости, публикации | Информация об организации здорового образа жизни |
6.2 | Перечень ссылок на сайты государственных органов | Ссылки на государственные Интернет-ресурсы, ссылки на ресурсы темы медицины и здравоохранения (ПФР, органов ЗАГС, ФСС) | Перечень ссылок на сайты государственных органов |
4.3.2 Общие требования к информационной системе страховой медицинской организации
Таблица 15 Структура информационной системы страховой медицинской организации
N | Подсистема | Номер пункта документа |
1 | Подсистема ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах | П. 4.3.2.1 |
2 | Подсистема ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования. | П. 4.3.2.2 |
3 | Официальный сайт страховой медицинской организации | П. 4.3.2.3 |
4.3.2.1 Требования к подсистеме персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах
Таблица 16 Перечень функций, реализуемых подсистемой ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах страховой медицинской организации
N | Функция | Требования |
1 | Обработка заявлений о выборе (замене) СМО и выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса и внесение сведений из них в РС ЕРЗ | В день обращения с заявлением |
2 | Оформление и выдача временного свидетельства | |
3 | Направление (внесение) сведений о новых застрахованных лицах и изменении данных о ранее застрахованных лицах с обеспечением Форматно-логического контроля сведений | |
4 | Прием протоколов обработки от ТФОМС, в том числе сведений об обработке данных в Центральном сегменте Единого регистра застрахованных лиц |
4.3.2.2 Требования к подсистеме персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования
Таблица 17 Перечень функций подсистемы персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования, в страховой медицинской организации
N | Функция | Требования |
1 | Сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской помощи, данных об оплате и результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС | В подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС, должны храниться и актуализироваться сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным в сфере ОМС, перечень которых представлен в таблице 10 |
2 | Прием реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в данной СМО | П. 5.2 |
3 | Форматно-логический контроль входящих реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в сфере ОМС | При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, согласно справочнику ошибок форматно-логического контроля Q013 |
4 | Автоматизированная поддержка медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы по реестрам счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в сфере ОМС и направление результатов контроля в ТФОМС и МО | |
5 | Получение СМО от ТФОМС сведений о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве |
4.3.2.3 Требования к подсистеме информирования граждан (официальному сайту страховой медицинской организации в сети Интернет)
4.3.2.3.1 Общие требования
1) Отсутствие взимания платы за доступ к информации сайта;
2) Отсутствие необходимости в использовании специального программного обеспечения, кроме веб-обозревателя (браузера);
3) Круглосуточный доступ к информации;
4) Уведомление о проведении плановых технических работ, в ходе которых доступ пользователей к информации, размещенной на официальном сайте, будет невозможен, не менее чем за сутки до начала работ;
5) Работоспособность официального сайта должна быть восстановлена не более чем через 24 часа с момента возникновения технических неполадок, неполадок программного обеспечения или иных проблем, влекущих невозможность доступа пользователей к официальному сайту или к его отдельным страницам;
6) Размещение информации на сайте осуществляется на русском языке. Не допускается использование сокращений, кроме общепринятых;
7) Интерфейс сайта должен обладать целостностью, разделы сайта не должны различаться по стилю и способу навигации;
8) Текст должен быть разбит на разделы и абзацы, важная информация должна выделяться возможными способами;
9) Заголовки и подписи на страницах должны описывать содержание (назначение) данной страницы, наименование текущего раздела и отображаемого документа;
10) Наименование страницы, описывающее ее содержание (назначение), должно отображаться в заголовке окна веб-обозревателя;
11) Информация на официальном сайте размещается в виде текста в гипертекстовом формате - формате HTML. Для обеспечения высокой скорости скачивания документов, размещенных на сайте, рекомендуется применение архиватора ZIP;
12) Недопустимо наличие незаполненных разделов (подразделов) сайта;
13) Обязательно наличие на сайте системы навигации;
14) Сайт должен работать под нагрузкой, определяемой числом обращений к сайту пользователями информации, двукратно превышающей максимальное суточное число обращений к сайту пользователей информацией, зарегистрированных за последние 6 месяцев эксплуатации официального сайта; вновь созданный либо функционирующий менее 6 месяцев официальный сайт - под нагрузкой не менее 10 000 обращений к сайту в месяц.
4.3.2.3.2 Требования к составу информации
Перечень информации, размещаемой на официальном сайте СМО, представлен в таблице 18. Детализированные требования к составу информации представлены в таблице 19.
Таблица 18 Состав информации официального сайта СМО
N | Информация |
1 | Общие сведения о СМО и контактная информация |
2 | Информация о порядке получения/замены полиса |
3 | Информация о защите прав застрахованных лиц |
4 | Справочная информация |
5 | Пользовательские сервисы |
Таблица 19 Детализированный состав информации официального сайта СМО
N | Сведения | Содержание | Периодичность обновления |
1 Общие сведения о СМО | |||
1.1 | Информация о СМО | Информация о деятельности СМО в сфере ОМС, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц | Не позднее 3 дней с момента изменения |
1.2 | Информация о руководстве | ФИО и телефоны руководителя и заместителей руководителя СМО | Не позднее 3 дней с момента изменения |
1.3 | Контактные данные СМО | Наименование СМО (полное и краткое), адрес (почтовый и юридический), телефон, факс, схема проезда, e-mail для обращений в СМО | Не позднее 3 дней с момента изменения |
1.4 | График приема граждан | Должность и ФИО принимающего должностного лица, приемные дни, время приема, телефон | Не позднее 3 дней с момента изменения |
1.5 | Адреса пунктов оформления и выдачи полисов | Адрес, телефон, факс, схема проезда | Не позднее 3 дней с момента изменения |
2 Информация о порядке получения/замены полиса | |||
2.1 | Информация о порядке получения/замены полиса, выборе МО | Не позднее 3 дней с момента изменения | |
3 Информация о защите прав застрахованных лиц | |||
3.1 | Порядок осуществления защиты прав застрахованных | Информация о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, а также об обязанностях застрахованных лиц | Не позднее 3 дней с момента изменения |
4 Справочная информация | |||
4.1 | Информация о МО субъекта РФ | Информация о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи | Не позднее 5 дней с момента изменения |
5 Пользовательские сервисы | |||
5.1 | Сервис обратной связи | Форма ввода, которая позволяет при введении определенных данных адресовать вопрос в СМО | - |
5.2 | Сервисы персонификации | Возможность подписки на новостные ленты, каналы RSS | - |
4.3.3 Общие требования к информационной системе медицинской организации
Таблица 20 Перечень подсистем информационной системы медицинской организации
N | Подсистема | Номер пункта документа |
1 | Подсистема персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования | П. 5.2 |
4.3.3.1 Требования к подсистеме персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования
Таблица 21 Перечень функций подсистемы персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования, в медицинской организации
N | Функция | Требования |
1 | Сбор, обработка, передача и хранение сведений о застрахованных лицах | В подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС, должны храниться и актуализироваться сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным в сфере ОМС, перечень которых представлен в п. 5.2 |
2 | Формирование и отправка сообщений в РС ЕРЗ с запросами на идентификацию застрахованных лиц | |
3 | Формирование и отправка сообщений в СМО с реестрами счета за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в данной СМО | См. п. 5.2 |
4 | Прием сообщений из СМО с протоколами обработки реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в данной СМО | См. п. 5.2 |
5 | Формирование и отправка в СМО сообщений с реестрами счетов (исправленная часть) за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в данной СМО | См. п. 5.2 |
6 | Формирование и отправка сообщений в ТФОМС с реестрами счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС | См. п. 5.3 |
7 | Прием сообщений из ТФОМС с протоколами обработки реестров счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС | См. п. 5.3 |
8 | Формирование и отправка в ТФОМС сообщений с реестрами счетов (исправленная часть) за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС | См. п. 5.3 |
5 Порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования
5.1 Регламент информационного взаимодействия при ведении Единого регистра застрахованных лиц
Рисунок 4 Информационное взаимодействие при ведении ЕРЗ
Идентификатором в сфере обязательного медицинского страхования является ЕНП. Правила формирования ЕНП утверждены и контролируются ФОМС. Первые два фасета номера соответствуют территории, рассчитавшей ЕНП. ЕНП сохраняется неизменным в течение всей жизни застрахованного лица и может быть изменен только в случае несоответствия установленному правилу его вычисления. ЕНП застрахованного лица определяется в результате запроса в ЦС ЕРЗ. В случае объединения данных с разными ЕНП определяется главный ЕНП, используемый в дальнейшем.
5.1.1 Информационное взаимодействие между Региональным сегментом и Центральным сегментом ИС ЕРЗ
Таблица 22 Перечень сведений, передаваемых при ведении ЕРЗ между Региональным и Центральным сегментами ИС ЕРЗ
Сведения | Описание | Источник | Форматы |
Сообщения об изменениях | Внесение в ЦС ЕРЗ новых записей о застрахованных лицах и изменение существующих. | ТФОМС | XML (Приложение Б) |
Подтверждения прикладной обработки сообщений об изменениях | Ответы ЦС в ТФОМС, которые могут содержать коды ошибок прикладной обработки сообщений и пояснения к ним | ЦС | XML (Приложение Б) |
Запросы | Запросы страховой принадлежности и списков лиц, восстанавливаемых на учете, лиц, снимаемых с учета, лиц, умерших на других территориях и списков кандидатов в дубликаты | ТФОМС | XML (Приложение Б) |
Ответы на запросы | Ответы на отправленные запросы | ЦС | XML (Приложение Б) |
Сообщения информационного обмена при работе с универсальной электронной картой | Передача в ТФОМС сведений о заявлении на выпуск универсальной электронной карты, полученных из ИС Федеральной уполномоченной организации "Универсальная электронная карта", для случаев отсутствия информации о страховании в ЦС ЕРЗ по данному застрахованному лицу. Передача в ТФОМС сведений о выдаче гражданину универсальной электронной карты, полученных из ИС ФУО УЭК | ЦС | XML (Приложение Б) |
Подтверждение прикладной обработки сообщений при работе с универсальной электронной картой | Ответы ТФОМС в ЦС о выполненной прикладной обработке сообщений. В ответе на сообщение о заявлении на выпуск УЭК передается страховая принадлежность на дату заявления | ТФОМС | XML (Приложение Б) |
Протокол форматно-логического контроля | Протокол ФЛК формируется в ответ на каждый принятый информационный файл и может содержать перечень ошибок ФЛК | XML (Приложение Б) |
Передача сведений осуществляется по определенному регламенту.
Запросы списков лиц, подлежащих восстановлению на учете, снятию с учета, умерших на другой территории, кандидатов в дубликаты и ответы на них передаются с периодичностью один раз в рабочий день.
5.1.2 Информационное взаимодействие между ТФОМС и СМО при ведении Регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц
Обмен информацией между СМО и ТФОМС может быть организован одним из следующих способов:
1) Пакетный режим. СМО и ТФОМС осуществляют обмен данными методом передачи, приемки и обработки информационных посылок, содержащих файлы с изменениями и файлы подтверждения и/или отклонения изменений. Состав, структура, порядок расположения, размерность, именование и правила заполнения полей файлов информационных посылок определены в Приложении Г к настоящему документу и должны поддерживаться программным обеспечением всех участников информационного обмена. Внесение изменений, корректировок и дополнений в формат файла информационного обмена участниками информационного обмена не допускается.
2) Информационный обмен, осуществляемый с использованием технологии удаленного доступа к РС ЕРЗ, используя web-приложение ТФОМС. СМО осуществляет функции ведения РС ЕРЗ в части собственного сегмента непосредственно в базе данных ТФОМС посредством web-браузера.
Обмен по второму способу является предпочтительным.
5.1.2.1 Информационное взаимодействие в пакетном режиме
Страховая медицинская организация передает файлы с изменениями в ТФОМС по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. ТФОМС обеспечивает круглосуточный режим приема и обработки файлов с изменениями, поступивших от страховых медицинских организаций.
Файл с изменениями (в файл с изменениями включаются все вновь введенные и измененные с момента последней отправки сведения о застрахованных лицах) представляется в формате XML (кодовая страница Windows-1251).
Структура файла с изменениями и правила его заполнения описаны в Приложении Г Настоящего документа.
В территориальном фонде ОМС формируются файлы подтверждения и/или отклонения изменений (содержит информацию по всем операциям, проведенным с предоставленной информацией о застрахованном лице) в формате XML (кодовая страница Windows-1251).
Файлы от ТФОМС с извещениями СМО о прекращении страхования (снятии с учета застрахованных лиц) должны направляться в СМО в день внесения изменений в Региональный сегмент ЕРЗ. Формат файла должен соответствовать формату, приведенному в Приложении Г.
При реализации информационного обмена с применением пакетного режима обмена данными ТФОМС формирует и контролирует соблюдение СМО технических требований по подключению к соответствующему сервису системы ведения РС ЕРЗ.
Таблица 23 Перечень сведений, передаваемых между ТФОМС и СМО при пакетном режиме обмена информацией
Сведения | Описание | Источник | Формат обмена |
Файл с изменениями | Внесение в РС ЕРЗ новых записей о застрахованных лицах и изменение/корректировка существующих | СМО | Приложение Г |
Файл подтверждения/ отклонения изменений: протокол обработки файла с изменениями от СМО | Ответ ТФОМС в СМО, содержащий код ошибки ФЛК и пояснения к нему, стадию обработки файла на изменение, номер заявки на изготовление полисов | ТФОМС | Приложение Г |
Файл подтверждения/ отклонения изменений: файлы от ТФОМС с извещениями СМО о прекращении страхования (снятии с учета застрахованных лиц) | ТФОМС | Приложение Г | |
Файл подтверждения/ отклонения изменений: файлы корректировки данных от ТФОМС | Файлы корректировки данных от ТФОМС по отдельным записям или группам записей | ТФОМС | Приложение Г |
Файл с протоколом ФЛК | Файл с протоколом ФЛК формируется в ответ на каждый принятый информационный файл | ТФОМС, СМО | Приложение Г |
5.1.2.2 Информационное взаимодействие в режиме удаленного доступа СМО к своей части базы данных Регионального сегмента Единого регистра застрахованных граждан с использованием web-приложения ТФОМС
При реализации информационного обмена с применением технологий удаленного доступа ТФОМС обеспечивает:
- круглосуточную доступность web-приложения, реализующего возможность доступа к РС ЕРЗ;
- формирование правил и порядка, а также контроль использования СМО web-приложения ТФОМС, реализующего возможность доступа к РС ЕРЗ;
- формирование и контроль соблюдения технических требований по подключению СМО к РС ЕРЗ.
Технология удаленного доступа к Региональному сегменту ЕРЗ должна обеспечить доступ СМО к следующему функционалу:
- ввод заявлений на выбор (замену) СМО и переоформление (выдачу дубликата) полиса ОМС;
- история постановки застрахованных лиц на учет и снятию с учета на данной территории страхования;
- поиск застрахованных лиц по демографическим данным;
- сведения о заявлениях граждан и их представителей на выбор (замену) СМО, переоформление (выдачу дубликата) полисов ОМС, включая результаты рассмотрения заявлений;
- сведения о выпущенных, полученных, выданных, аннулированных и списанных документах, подтверждающих факт страхования (ДПФС).
Участники информационного обмена обеспечивают защиту передаваемой информации в соответствии с действующим законодательством, причем технология удаленного доступа к РС ЕРЗ должна обеспечивать:
- предоставление доступа к защищенным ресурсам только пользователям, прошедшим процедуру идентификации и проверку подлинности;
- разграничение прав доступа к защищенным ресурсам на основе функциональных и структурных ролей пользователей;
- защиту идентификационной информации пользователей;
- регистрацию входа/выхода пользователей с фиксированием даты, времени и результата события;
- регистрацию фактов получения доступа к защищенным ресурсам и информации с фиксированием даты, времени и результата события.
5.2 Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования
В информационном обмене при осуществлении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, в указанном порядке осуществляются взаимодействия, перечисленные в таблице 24.
Таблица 24 Информационное взаимодействие при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования
N | Взаимодействие | Отправитель | Получатель | Формат обмена |
1 | Медицинская организация отправляет сведения об оказанной медицинской помощи в территориальный фонд ОМС. | МО | ТФОМС | Приложение Д |
2 | Территориальный фонд ОМС определяет страховую принадлежность застрахованного лица и передает эту информацию в медицинскую организацию | ТФОМС | МО | |
3 | Медицинская организация посылает сведения об оказанной медицинской помощи в соответствующие страховые медицинские организации напрямую или через информационную систему территориального фонда ОМС. | МО | СМО | Приложение Д |
4 | Территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на других территориях, и отправляет результаты в ТФОМС по месту страхования (п. 5.3). | ТФОМС1 | ТФОМС2 | |
5 | Медицинская организация направляет счета на оплату в страховые медицинские организации. | МО | СМО | |
6 | Страховая медицинская организация проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и отправляет результаты в территориальный фонд ОМС и в медицинскую организацию напрямую или через ТФОМС. | СМО | ТФОМС, МО | Приложение Д |
5.2.1 Действия участников
Организация-получатель производит форматно-логический контроль целостности данных в файлах, представленных в пакете информационного обмена. При наличии ошибок организация-отправитель устраняет их и повторяет процедуру информационного обмена.
5.2.2 Способ передачи и приема объектов
Информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть "Интернет", с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.
В случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.
В случае невозможности осуществления защищенного телекоммуникационного взаимодействия субъектов информационного обмена, передача-приемка данных производится в явочном порядке.
5.2.3 Ответственный по процессу
Организация-отправитель отвечает за подготовку и передачу данных.
Организация-получатель отвечает за готовность программно-технологической среды, организацию приема данных, прием и контроль полученных данных по установленным правилам.
5.3 Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования
Информационный обмен при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам при возникновении страхового случая за пределами того субъекта Российской Федерации, на территории которого лицо состоит на учете (далее - межтерриториальные расчеты), осуществляют территориальные фонды ОМС в соответствии с Правилами ОМС.
Информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть "Интернет", с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.
В случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого электронного документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.
6 Протоколы информационного обмена
6.1 Протокол обмена ISO 27931:2009
6.1.1 Общие сведения о протоколе обмена ISO 27931:2009
Информационное взаимодействие при персонифицированном учете застрахованных лиц и выпуске полисов ОМС осуществляется по протоколу ISO 27931:2009, адаптированному для использования в сфере ОМС РФ. В качестве версии для адаптации выбрана версия 2.6 исходного протокола ISO 27931:2009.
6.1.1.1 Концептуальный подход
6.1.1.1.1 События и прямые сообщения
События, происходящие в сфере ОМС и требующие обмена сообщениями, называются событиями, требующими реакции, или просто событиями. Когда передача информации инициируется прикладной системой в связи с событием, требующим реакции, то соответствующая транзакция называется прямой транзакцией или описательной транзакцией, а сообщение, передаваемое при этой транзакции - прямым сообщением или описательным сообщением.
Под транзакцией здесь понимается последовательность действий, выполняемых одной прикладной системой, и связанных с подготовкой, формированием, отправкой и подтверждением обработки сообщения, содержащего определенную информацию, в адрес другой прикладной системы, заинтересованной в получении такой информации.
6.1.1.1.2 Подтверждения
Когда описательное сообщение передается из одной системы в другую, то передающей системе обычно необходимо знать, что приложение-получатель не только успешно получило, но и обработало полученные данные на прикладном уровне. Подтверждение может содержать информацию об ошибках, обнаруженных в переданных данных.
В описываемой реализации стандарта ISO 27931 предусмотрен расширенный режим подтверждения, при котором различается два вида подтверждения: подтверждение приема и подтверждение прикладной обработки сообщения.
Возвращая положительное подтверждение приема, приложение-получатель уведомляет, что сообщение надежно запомнено и приложение-отправитель освобождается от потенциальной необходимости в повторной передаче этого сообщения. После того, как приложение-получатель выполнило содержательную обработку переданного ему сообщения, оно должно вернуть приложению-отправителю подтверждение прикладной обработки, содержащее сведения о статусе результата обработки.
6.1.1.1.3 Запросы
Иной способ обмена данных имеет место в случае, когда одна система посылает другой системе запрос на предоставление информации. Такой способ взаимодействия называется запросом, чтобы отличить его от определенного выше прямого сообщения. Транзакция, связанная с передачей запроса, называется вопросительной транзакцией. В вопросительной транзакции сведения, для получения которых был сформирован запрос, содержатся в ответе на запрос.
6.1.1.1.4 Повелительные сообщения
Повелительное сообщение представляет собой команду, которую должна выполнить прикладная система, которой адресовано сообщение. В настоящем документе повелительные сообщения не рассматриваются.
6.1.1.1.5 Общая схема обмена данными
Во всех случаях согласно стандарту ИСО 27931 передача данных состоит в простом обмене сообщениями между парой приложений. Схема такого обмена в режиме расширенного подтверждения показана на рисунке 5.
┌──────────────────┐ ┌──────────────────┐ │ │ │ │ │ │ ОПИСАТЕЛЬНАЯ транзакция │ │ │ │ │ │ │ │ Описание данных │ │ │ ├──────────────────────────────────>│ │ │ │ Подтверждение приема │ │ │ │< ─────────────────────────────────┤ │ │ │ Подтверждение обработки │ │ │ │< ─────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ВОПРОСИТЕЛЬНАЯ транзакция │ │ │ Отправитель │ │ Получатель- │ │ сообщений │ Запрос данных │ сообщений │ │ ├──────────────────────────────────>│ │ │ │ Подтверждение приема │ │ │ │< ─────────────────────────────────┤ │ │ │ Запрошенные данные │ │ │ │< ─────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ПОВЕЛИТЕЛЬНАЯ транзакция │ │ │ │ │ │ │ │ Требование действия │ │ │ ├──────────────────────────────────>│ │ │ │ Подтверждение приема │ │ │ │< ─────────────────────────────────┤ │ │ │ Подтверждение обработки и │ │ │ │< ─────────────────────────────────┤ │ │ │ выполнения │ │ │ │ │ │ └──────────────────┘ └──────────────────┘
Рисунок 5 Классификация транзакций и сообщений
В ответ на исходное сообщение (описательное, повелительное или запрос) принимающая система отправляет последовательно два ответа.
Первый ответ посылается после завершения приема исходного сообщения и служит признаком того, что сообщение или запрос дошли до адресата. Такой ответ называется сообщением подтверждения приема. В подтверждении приема указывается код, по которому можно определить, принято исходное сообщение на прикладную обработку или отвергнуто. Сообщение подтверждения приема для ИС РС ЕРЗ формирует шлюз РС после завершения форматно-логического контроля. Более подробно о возможных кодах подтверждения приема см. в таблице 57.
Второй ответ посылается после прикладной обработки исходного сообщения "по существу" и называется подтверждением прикладной обработки. В подтверждении прикладной обработки указывается код, по которому можно определить, обработано исходное сообщение или в обработке отказано и по какой причине. Для вопросительных транзакций в случае успешной обработки возвращается ответ на запрос, содержащий запрошенные сведения или информацию о том, что запрошенная информация отсутствует. Подтверждение прикладной обработки формирует ЦС ЕРЗ. В качестве описательных транзакций в ИС ЕРЗ выступают транзакции изменения данных о застрахованных лицах. В дальнейшем такие транзакции будем называть транзакциями изменения данных в ЕРЗ.
Вопросительные сообщения (запросы) посылаются в том случае, когда ТФОМС для выполнения той или иной функции требуется информация о застрахованном лице, которой он не располагает, но может получить из ЦС ЕРЗ.
Повелительные сообщения в настоящей реализации не используются.
6.1.1.2 Правила составления сообщений
6.1.1.2.1 Состав сообщений и общие правила кодирования; типы данных
Сообщение состоит из сегментов, обозначаемых трехбуквенными именами. При XML-кодировании обозначения сегментов становятся именами соответствующих XML-элементов. Некоторые группы сегментов могут повторяться. При XML-кодировании такие повторяющиеся группы объединяются в XML-элемент, имя которого также указывается в описании структуры сообщения.
Для формирования сообщений используется XML-кодирование с кодовой страницей Windows-1251. Каждой группе событий, информация о которых передается в информационных сообщениях или запрашивается в сообщениях запроса, соответствует определенная структура сообщений. Для каждой структуры сообщений используется отдельная xml-схема. От имени структуры сообщения образуются имена файлов xml-схем и имена корневых элементов соответствующих сообщений. Например, если сообщение имеет структуру ADT_A01, то корневой элемент этого сообщения имеет имя <ADT_A01>, а сама структура описывается xml-схемой, хранящейся в файле ADT_A01.xsd.
Сегменты сообщений составляются из полей, в которых передаются конкретные элементы информации. Каждое поле имеет логическое имя, в котором кратко обозначено общее назначение поля. Имена полей используются только при описании сегментов сообщений. При формировании и интерпретации сообщений поля определяются по их порядковому номеру в сегменте. В связи с этим при XML-кодировании для передачи значения поля в состав элемента, соответствующего сегменту, включается элемент, имя которого составляется из имени сегмента и порядкового номера поля, разделенных точкой.
Пример.
<BHS><BHS.11>1903ED97-F5C4-41C5-8035-C6606A9BD7C2</BHS.11></BHS>
Сегмент с именем BHS ("Заголовок пакета сообщений"), в который вложено поле N 11 ("Идентификатор пакета"). Значение поля - GUID 1903ED97-F5C4-41C5-8035-C6606A9BD7C2.
Значениями полей могут быть данные определенных типов. Типы данных бывают простыми и составными (комплексными). Значение простого типа данных состоит из атомарного значения, на которое могут быть наложены ограничения. Значения комплексных типов данных состоят из компонентов, которые, так же, как и поля сегментов, имеют имена, использующиеся при описании типов данных. При XML-кодировании значение каждого компонента комплексного типа указывается в xml-элементе, имя которого составляется из имени типа данных и порядкового номера компонента, разделенных точкой.
Пример.
<BHS.6>
<HD.1>47</HD.1>
<HD.2>1.2.643.2.40.3.3.1.0</HD.2>
<HD.3>ISO</HD.3>
</BHS.6>Поле сегмента BHS с порядковым номером 6 ("Учреждение-получатель пакета") заполнено значением, имеющим тип данных HD ("Иерархический идентификатор"), который, в свою очередь, имеет три компонента.
Компоненты комплексных типов данных также могут иметь комплексный тип. По отношению к значению поля компоненты таких вложенных типов данных называются субкомпонентами.
Пример.
<PID.5>
<XPN.1>
<FN.1>Степанов</FN.1>
</XPN.1>
<XPN.2>Олег</XPN.2>
<XPN.3>Михайлович</XPN.3>
<XPN.7>L</XPN.7>
</PID.5>Поле сегмента PID ("Идентификация застрахованного лица") с порядковым номером 5 ("Фамилия, имя, отчество застрахованного лица") имеет комплексный тип данных XPN ("Фамилия, имя, отчество"), в котором заполнены четыре компонента: 1-й ("Фамилия"), 2-й ("Имя"), 3-й ("Отчество") и 7-й ("Тип ФИО"; в данном случае указан тип L (Legal) - "ФИО, официально признанные в настоящий момент"). 1-й компонент типа данных XPN имеет комплексный тип FN ("Фамилия"), из которого используется только первый компонент (первый субкомпонент первого компонента поля PID.5).
Описания типов данных, используемых в сообщениях стандарта ISO 27931, даны в разделе 6.1.2.
6.1.1.2.2 Соглашения об обозначениях и сокращениях, принятых при описании структуры и состава сообщений
При описании структур сообщений и заполнения сегментов приняты следующие соглашения.
Имя сегмента или группа сегментов, взятые в фигурные скобки { }, означают возможность повторения сегмента или группы сегментов.
Имя сегмента или группа сегментов, взятые в квадратные скобки [ ], означают необязательность сегмента или группы сегментов.
Обязательные для заполнения поля сегментов помечены значением Да в столбце "Обяз. поле". Имена таких полей выделены жирным шрифтом.
Некоторые поля являются обязательными при определенных условиях. Такие поля также выделены жирным шрифтом и дополнительно помечены в столбце "Обяз. поле." значением Усл (т.е. условно-обязательное). Условие, при котором заполнение данного поля является обязательным, указывается в столбце "Указания по заполнению".
Компоненты и субкомпоненты, обязательные для заполнения, помечены значением Да в столбцах "Обяз. кмп" ("Обяз. субкомп.") и выделены жирным шрифтом. Обязательность компонента для необязательного поля означает, что если поле включено в состав сегмента, то оно должно включать в себя обязательный компонент. Аналогичное замечание верно и для обязательных субкомпонентов необязательных компонентов.
В столбце "Экз." указывается:
0..1, если поле не повторяется (для необязательных полей),
1, если поле не повторяется (для обязательных полей),
другое число, если поле может повторяться и описываемое значение должно быть в экземпляре поля с указанным порядковым номером,
0..N, если поле может повторяться не более, чем указанное количество раз,
0..*, если поле может повторяться неограниченное число раз, являясь необязательным,
1..*, если поле может повторяться неограниченное число раз, являясь обязательным.
Если столбца "Экз." в описании сегмента нет, то это означает, что в сегменте нет повторяющихся полей.
Описание правил обработки полей и ошибок форматно-логического контроля указаны после каждой таблицы с описанием правил заполнения сегмента.
6.1.1.3 Пакетная обработка сообщений
Взаимодействие прикладных систем в ИС ОМС осуществляется пакетными файлами, каждый из которых включает в себя несколько сообщений. Для пакетов также используется XML-кодирование.
В настоящем разделе описана структура пакетного файла и входящих в него сегментов заголовка и конца пакета.
Пакетные файлы имеют структуру, показанную ниже.
Элементы │ Описание
│
<тип пакета> │ Корневой элемент пакетного XML-файла -
│ первая строка файла
<BHS>...</BHS> │ Заголовок пакета
[{ │--- Нуль или более сообщений
... │--- Сегменты сообщения
}] │--- Конец сообщения
<BTS>...</BTS> │ Сегмент конца пакета
</тип пакета> │ Последняя строка файла6.1.1.3.1 Общие требования к пакету и составляющим его сообщениям
6.1.1.3.1.1 Версия протокола пакета
В каждый пакет должны включаться сообщения только одной версии протокола, которая считается версией протокола пакета. Версия протокола пакета должна быть указана в качестве значения атрибута oms:version. Если версия протокола пакета не указана, то считается, что в пакет включены сообщения версии 3.0.
6.1.1.3.1.2 Прикладная обработка пакета
Все сообщения пакета должны иметь один и тот же тип прикладной обработки, указанный в поле MSH.11. Данное требование на этапе ФЛК не проверяется, однако, если оно не выполнено, то пакет отвергается целиком на этапе прикладной обработки.
6.1.1.3.2 Сегмент BHS - "Заголовок пакета"
6.1.1.3.2.1 Структура сегмента BHS
Структура сегмента заголовка пакета сообщений BHS описана в таблице 25.
Таблица 25 Сегмент заголовка пакета BHS (Batch Header Segment)
XML-имя | Тип данных | Обяз. поле | Имя поля | Кмп | Обяз. кмп | Константа | Указания по заполнению |
BHS.1 | ST | Да | Разделитель полей пакета | | | |||
BHS.2 | ST | Да | Специальные символы кодирования пакета | /\~\& | При xml-кодировании константа должна кодироваться как /\~\& | ||
BHS.3 | HD | Да | Приложение-отправитель пакета | HD.1 | Да | Кодируемое название (см. таблицу 26) | |
BHS.4 | HD | Да | Учреждение-отправитель пакета | HD.1 | Да | Идентификатор учреждения, от имени которого отправляется пакет | |
HD.2 | Нет | ОИД системы кодирования отправителей. Для обменов между ТФОМС и ЦС ЕРЗ следует использовать систему кодирования 1.2.643.2.40.3.3.1.0 (таблица 49). См. также таблицу 26. | |||||
HD.3 | Нет | ISO | Константа, обозначающая, что предыдущая пара значений является кодом и идентификатором системы кодирования в формате ISO (ОИД). | ||||
BHS.5 | HD | Да | Приложение-получатель пакета | HD.1 | Да | Кодируемое название (см. таблицу 26) | |
BHS.6 | HD | Да | Учреждение-получатель пакета | HD.1 | Да | Идентификатор учреждения, которому адресован пакет | |
HD.2 | Нет | ОИД системы кодирования получателей. Для обменов между ТФОМС и ЦС ЕРЗ следует использовать систему кодирования 1.2.643.2.40.3.3.1.0. (таблица 49) См. также таблицу 26. | |||||
HD.3 | Нет | ISO | Константа, обозначающая, что предыдущая пара значений является кодом и идентификатором системы кодирования в формате ISO (ОИД). | ||||
BHS.7 | DTM | Да | Дата и время создания пакета | Дата, время и часовой пояс, установленные на часах операционной системы на момент готовности пакета к отправке. Формат - в соответствии с требованиями, предъявляемыми к типу данных DTM (полный формат - см. таблицу 33). | |||
BHS.11 | ST | Да | Идентификатор пакета | Идентификатор, генерируемый отправляющей системой для использования в поле BHS-12 ответного пакета | |||
BHS.12 | ST | Усл | Ссылка на другой пакет | Заполняется обязательно, если сообщения пакета являются ответами на сообщения, ранее переданные в другом пакете. Содержит значение поля BHS-11 этого пакета. Примечания. 1 Если структура файла, который должен содержать пакет сообщений и запросов, ошибочна (не является xml-сообщением или имеет структуру, не соответствующую xml-схеме), то в ответ на такой файл формируется пакет, значением BHS.12 в котором является имя файла (включающее расширение, но не включающее путь), перед которым добавляется символ "*". 2 Имя файла, предваренное звездочкой, используется также для ответа на пакет, в котором значение поля BHS.11 не указано, либо заполнено пустым значением. |