Генеральное тарифное соглашение по реализации Московской областной программы ОМС
Документ утратил силу
Приложение N 10 к Генеральному тарифному соглашению по реализации Московской областной программы ОМС от 25 декабря 2013 года
Применение: с 1 января 2014 года с изменениями в соответствии с решением Комиссии по разработке Московской областной программы ОМС от 27 марта 2014 г. (протокол N 25)
МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ, ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ И СПЕЦИАЛЬНОСТИ, НЕ ФИНАНСИРУЕМЫЕ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОМС
В расчет тарифов на медицинскую помощь не входят и из средств ОМС не компенсируются затраты на следующие учреждения здравоохранения и их структурные подразделения:
- лепрозории;
- противотуберкулезные специализированные медицинские учреждения, отделения, кабинеты;
- кожно-венерологические специализированные медицинские учреждения, отделения, кабинет (при заболеваниях, передаваемых половым путем);
- наркологические специализированные медицинские учреждения, отделения, кабинеты;
- психиатрические, психоневрологические специализированные медицинские учреждения, отделения, кабинеты;
- центры (кабинеты) профилактики и борьбы с синдромом приобретенного иммунодефицита и инфекционных заболеваний;
- дома ребенка, включая специализированные;
- специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь;
- центры профессиональной патологии;
- молочные кухни;
- бюро судебно-медицинской экспертизы;
- патолого-анатомические бюро (отделения);
- медицинские информационно-аналитические центры;
- центры крови, станции, отделения переливания крови;
- центры медицинской профилактики (самостоятельные юридические лица);
- врачебно-физкультурные диспансеры;
- центры (кабинеты) планирования семьи и репродукции;
- центры (кабинеты) охраны репродуктивного здоровья подростков;
- бюро медицинской статистики (самостоятельные юридические лица);
- кабинеты медицинской статистики (за исключением станций скорой медицинской помощи - самостоятельных юридических лиц);
- больницы и отделения сестринского ухода, хосписы;
- централизованные бухгалтерии (самостоятельные юридические лица);
- психо-медико-педагогические комиссии;
- организационно-методические кабинеты;
- экспертные комиссии по медицинскому освидетельствованию детей, передаваемых на воспитание в семью;
- виварии.
В расчет тарифа не включены и не подлежат оплате за счет средств ОМС затраты на содержание штатных единиц:
- врача-дерматовенеролога (при заболеваниях, передаваемых половым путем);
- врача-психиатра-нарколога;
- врача-психиатра (за исключением станций, отделений скорой медицинской помощи);
- врача-психотерапевта;
- врача-фтизиатра;
- логопеда, оказывающего логопедическую помощь детям, взрослым после нарушения мозгового кровообращения в муниципальных и государственных медицинских организациях Московской области;
- специалистов, осуществляющих мероприятия по технике безопасности и охране труда (за исключением станций скорой медицинской помощи - самостоятельных юридических лиц, в которых данные штатные единицы могут финансироваться за счет средств ОМС);
- заместителя главного врача (директора, заведующего, начальника) и других работников, осуществляющих мероприятия по мобилизационной работе, гражданской обороне и медицине катастроф (за исключением станций скорой медицинской помощи - самостоятельных юридических лиц, в которых данные штатные единицы могут финансироваться за счет средств ОМС).
В расчет тарифа не включены и оплате за счет средств ОМС не подлежат затраты по врачебным должностям, среднему, младшему медицинскому и прочему персоналу сверх численности, предусмотренной рекомендованными нормативами, определяющими численность медицинских работников и прочего персонала, а также должности, не предусмотренные нормативами, определяющими штатную численность медицинских организаций.
Приложение N 11 к Генеральному тарифному соглашению по реализации Московской областной программы ОМС от 25 декабря 2013 года
Применение: с 1 января 2014 года решение Комиссии по разработке Московской областной программы ОМС от 25 декабря 2013 г. (протокол N 22)
ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)
N п/п | Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи | Санкции к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи | |
Сумма, не подлежащая оплате, уменьшение оплаты, возмещения | Размер штрафа | ||
1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц | |||
1.1. | Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе: | ||
1.1.1. | на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования | - | 25% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год * |
1.1.2. | на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации | - | 25% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
1.1.3. | Соблюдение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке | - | 25% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
1.2. | Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе: | ||
1.2.1. | не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания | - | 50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
1.2.2. | повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания | 200% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год | |
1.3. | Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе: | ||
1.3.1. | не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания | 50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год | |
1.3.2. | повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания | 200% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год. Возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющегося заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания | |
1.4. | Взимание платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 100% возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом |
1.5. | Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, Формуляр лечения стационарного больного, согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи | 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 100% возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом |
2. Обеспечение информированности застрахованных лиц | |||
2.1. | Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети "Интернет" | - | 10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
2.2. | Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети "Интернет" следующей информации: | ||
2.2.1. | о режиме работы медицинской организации | - | 10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
2.2.2. | об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи | - | 10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
2.2.3. | о видах оказываемой медицинской помощи | - | 10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
2.2.4. | о показателях доступности и качества медицинской помощи | - | 10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
2.2.5. | о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно | - | 10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
2.2.6. | о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен | - | 10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
2.3. | Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях | - | 10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
2.4. | Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации: | ||
2.4.1. | о режиме работы медицинской организации | - | 10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
2.4.2. | об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи | - | 10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
2.4.3. | о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации | - | 10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
2.4.4. | о показателях доступности и качества медицинской помощи | - | 10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
2.4.5. | о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно | - | 10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
2.4.6. | перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен | - | 10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи | |||
3.1. | Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц) | - | 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
3.2. | Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи: | ||
3.2.1. | не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица | 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | |
3.2.2. | приведшие к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях) | 100% стоимости медицинской помощи, превышающей установленные сроки лечения | |
3.2.3. | приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшие риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющегося заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания | 50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
3.2.4. | приведшие к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющегося заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания | 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
3.2.5. | приведшие к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 200% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
3.3. | Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий: | ||
3.3.1. | приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи | |
3.3.2. | приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавших риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющегося заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания | 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
3.4. | Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год в случае необоснованного прекращения лечения |
3.5. | Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения) | 100% стоимости за каждый случай предыдущего случая оказания медицинской помощи | |
3.6. | Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица | 100% стоимости медицинской помощи в медицинской организации, допустившей данное нарушение | 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
3.7. | Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара | 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
3.8. | Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям | 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
3.9. | Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи | |
3.10. | Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях | 100% стоимости каждого случая, предъявленного к оплате повторно | - |
3.11. | Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 200% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год. Возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющегося заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания |
3.12. | Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения | 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год за случай доказанного необоснованного назначения лекарственных средств, связанного с риском для здоровья пациента и/или приводящего к удорожанию лечения |
3.13. | Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством | - | 25% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
3.14. | Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации | |||
4.1. | Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, без объективных причин | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 25% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
4.2. | Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
4.3. | Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение в установленных законодательством Российской Федерации случаях | 25% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
4.4. | Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 200% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, за доказанный случай умышленной фальсификации |
4.5. | Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
4.6. | Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: | ||
4.6.1. | включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
4.6.2. | несоответствие сроков лечения согласно первичной медицинской документации застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, не подтвержденный первичной медицинской документацией | - |
5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов | |||
5.1. | Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: | ||
5.1.1. | наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | |
5.1.2. | сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
5.1.3. | наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
5.1.4. | некорректное заполнение полей реестра счетов | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
5.1.5. | заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
5.1.6. | дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
5.2. | Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: | ||
5.2.1. | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
5.2.2. | введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
5.2.3. | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
5.2.4. | наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
5.2.5. | включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
5.3. | Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС: | ||
5.3.1. | Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
5.3.2. | Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
5.3.3. | Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
5.4. | Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь: | ||
5.4.1. | Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
5.4.2. | Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
5.5. | Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности: | ||
5.5.1. | Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
5.5.2. | Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
5.5.3 | Предоставление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
5.6. | Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
5.7. | Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: | ||
5.7.1. | Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
5.7.2. | Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре | 100% стоимости каждого случая, предъявленного к оплате повторно | - |
5.7.3. | Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, включенный в реестр счетов необоснованно | - |
5.7.4. | Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
5.7.5. | Включения в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); - пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, включенный в реестр необоснованно | - |
5.7.6. | Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, включенный в реестр необоснованно | - |
--------------------------------
* Подушевые нормативы финансового обеспечения, предусмотренные Московской областной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на 2014 год, установлены в расчете на 1 человека в год и составляют (без учета расходов федерального бюджета) 12995,8 рубля, из них 9281,3 рубля - за счет средств ОМС.
Приложение N 12 к Генеральному тарифному соглашению по реализации Московской областной программы ОМС от 25 декабря 2013 года
Применение: с 1 января 2014 года решение Комиссии по разработке Московской областной программы ОМС от 25 декабря 2013 г. (протокол N 22)
ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ), А ТАКЖЕ УПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ШТРАФА, В ТОМ ЧИСЛЕ ЗА НЕОКАЗАНИЕ, НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ОКАЗАНИЕ ЛИБО ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА (ДЛЯ СЛУЧАЕВ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ)
N п/п | Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи | Санкции к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи | |
Сумма, не подлежащая оплате, уменьшение оплаты, возмещения | Размер штрафа | ||
Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц | |||
1.1.C | Увеличение сроков ожидания скорой медицинской помощи * : | ||
1.1.1.C | от 50 до 100 процентов от норматива, установленного территориальной программой государственных гарантий (минут) | ||
1.1.1.1.C | не повлекшее за собой причинение вреда здоровью, не создавшее риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавшее риска возникновения нового заболевания | 50% | |
1.1.1.2.C | повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания | 100% | |
1.1.2.C | более 100 процентов от норматива, установленного территориальной программой государственных гарантий (минут) | ||
1.1.2.1.C | не повлекшее за собой причинение вреда здоровью, не создавшее риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавшее риска возникновения нового заболевания | 110% | |
1.1.2.2.C | повлекшее за собой причинение вреда здоровью, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания | 150% | |
1.2.C | Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (устанавливается по обращениям застрахованных лиц или их представителей), в том числе: | ||
1.2.1.C | не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания | 50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год <**> | |
1.2.2.C | повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) | 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год | |
1.2.3.C | приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) | 500% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год | |
1.3.C | Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе: | ||
1.3.1.C | не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания | 50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год | |
1.3.2.C | повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания | 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год | |
1.3.3.C | приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) | 500% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год | |
1.4.C | Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную скорую медицинскую помощь: | ||
1.4.1.C | предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 100% возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом |
1.4.2.C | при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 100% возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом |
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения | |||
2.1.C | Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети "Интернет" следующей информации: | ||
2.1.1.C | об условиях оказания скорой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания скорой медицинской помощи * | 10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год | |
2.1.2.C | о показателях доступности и качества скорой медицинской помощи | 10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год | |
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи | |||
3.1.C | Доказанные в установленном порядке: | ||
3.1.1.C | нарушение врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц) | 50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год | |
3.1.2.C | разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, установленное по обращению застрахованного лица путем проведения административного расследования администрацией медицинской организации или мер, принятых компетентными органами | 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год | |
3.1.3.C | несоблюдение врачебной тайны, в том числе конфиденциальности персональных данных, используемых в медицинских информационных системах, установленное компетентными органами по обращению застрахованного лица | 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год | |
3.2.C | Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи: | ||
3.2.1.C | не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица | 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | |
3.2.2.C | приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшие риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
3.2.3.C | приведшие к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 200% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
3.3.C | Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий: | ||
3.3.1.C | приведших к удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица | 10% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | |
3.3.2.C | приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавших риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющегося заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания | 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
3.4.C | Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения) | ||
3.4.1.C | не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица | 25% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | |
3.4.2.C | приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
3.4.3.C | приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 200% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
3.5.C | Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за оказанием скорой медицинской помощи по поводу того же заболевания в течение 24 часов | 100% стоимости за каждый случай предыдущего случая оказания медицинской помощи | |
3.6.C | Действие или бездействие при оказании скорой медицинской помощи, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
3.7.C | Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приведшее к удорожанию стоимости лечения | 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
3.8.C | Наличие расхождений диагноза основного заболевания (травмы) скорой медицинской помощи и клинического диагноза, установленного в приемном отделении медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь на госпитальном этапе | 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | |
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации | |||
4.1.C | Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу скорой медицинской помощи, без объективных причин | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 25% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
4.2.C | Дефекты оформления медицинской документации, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления скорой медицинской помощи) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | |
4.3.C | Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и/или лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 200% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год за доказанный случай умышленной фальсификации |
4.4.C | Несоответствие данных медицинской документации данным счета и реестра счетов на оплату скорой медицинской помощи, в том числе: | ||
4.4.1.C | включение в счет и реестр счетов случаев, не подтвержденных медицинской документацией | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год |
4.4.2.C | несоответствие сроков лечения согласно медицинской документации срокам, указанным в реестре счета | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | |
4.4.3.C | несоответствие диагноза согласно первичной медицинской документации застрахованного лица диагнозу, указанному в реестре счета | 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | |
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов | |||
5.1.C | Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: | ||
5.1.1.C | наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | |
5.1.2.C | сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | |
5.1.3.C | наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | |
5.1.4.C | некорректное заполнение полей реестра счетов | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | |
5.1.5.C | заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | |
5.1.6.C | дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | |
5.1.7.C | несоответствие кода услуги диагнозу, полу, возрасту, профилю отделения | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | |
5.2.C | Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: | ||
5.2.1.C | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | |
5.2.2.C | введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | |
5.2.3.C | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта Российской Федерации | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | |
5.2.4.C | включение в реестры счетов случаев оказания скорой медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории Российской Федерации | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | |
5.3.C | Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | |
5.4.C | Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | |
5.5.C | Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи | ||
5.5.1.C | позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | |
5.5.2.C | дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | |
--------------------------------
* Основание для отказа в оплате медицинской помощи при проведении контроля не применяется до выхода нормативного документа, определяющего норматив сроков ожидания скорой медицинской помощи.
<**> Подушевые нормативы финансового обеспечения, предусмотренные Московской областной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на 2014 год, установлены в расчете на 1 человека в год и составляют (без учета расходов федерального бюджета) 12995,8 рубля, из них 9281,3 рубля - за счет средств ОМС.